“医疗”是人的一种基本生存权利。一个文明国度必须满足人民的医疗服务需要。目前，我国初步建立了遍及城乡的医疗卫生服务体系，消灭了一批危害人民健康的烈性传染病，居民平均寿命、婴儿死亡率等主要健康指标有了较高提升。

　　

　　 但是，据调查仍有90.0%的人对医疗卫生服务的变化不满意，普遍认为看病难、看病贵（看不起病）。医改也暴露出一些严重的问题和矛盾：医疗服务的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下。在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。我国医疗卫生服务面临的诸多问题，已成为影响和谐社会构建的关键因素之一，对国家社会、政治、经济的持续发展产生了严重的负面影响。

　　

　　在“医改”前的计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。为什么现在医疗卫生体制改革却越改越复杂，越改越难，越改问题仍多，越改仍不满意？笔者认为主要是：医改中存在诸多的认识误区，医改没有抓住问题的实质，致使医改方案和对策缺乏针对性、完善性、系统性、可操作性。为此，需要我们历史地、全面地、客观地对医改及其问题进行研判。如果认识与评价失准，医改的思路与摆脱困境的对策就会迥然不同，结果自然也不同。

　　

　　一、医疗卫生体制改革的误区

　　

　　 中国医疗卫生体制改革中存在的认识误区主要有以下八个方面。

　　

　　 误区一：改革初期，把“医改”等同于“放权让利”

　　

　　1984年开始的医改是在“经济改革”的背景下启动的。医改沿袭经济改革的思路、借鉴了国有企业的改革模式和办法，同时，在改革目标设定上又存在明显偏差，为了破除“大锅饭”而忽视了医疗卫生服务的特性和保护公众基本健康权利目标的重要性，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，更多地服从于经济体制改革的需要，尤其是解脱财政负担的“甩包袱”需要。所以，初期医改的政策是放权让利、扩大医院自主权、“给政策不给钱”。期望通过推行承包制，让国立医院走向市场，以改变国立医院的低经济效益、低效率状态。

　　

　　 由于改革目标设定的偏差、政府弱化了提供公共产品和服务的职能，加之权责不对等，我国改革的“放权让利”往往是“放权”变成了“弃责”，甚至蜕变成“弃责争利”，即一面放弃公共服务责任，一面却利用权力“与民争利”。医改也同样是始于“放权让利”，终于“弃责争利”，并由此引发了诸多问题。

　　

　　 误区二：把“适应市场经济”等同于“追求利润最大化”

　　

　　 中国的医疗机构在计划经济时代原本是公益性的。关于医疗卫生体制改革，中央政府从来没有说要“市场化”，卫生部的措辞也都是“适应市场经济”。

　　

　　问题是1984年8月卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的告》的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，改革的手段明确是“给政策不给钱”。这其实等同于“让医院自己赚钱，自己养活自己”，其效用就是让医院营利化。

　　

　　1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。卫生部医政司的主管官员在某会议上要求医院要“以工助医”、“以副补主”。但许多医院不仅没有“以副补主”，转而“以医求利”，甚至为了利润最大化而损害患者利益。

　　

　　2000年2月，国务院公布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。意见确定了“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构、医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目。2003年卫生部政策法规司的主管官员在全国政协举行的一次医改研讨会上表示，在医疗体制改革中，政府只举办部分公立医院，允许民营资本、外资进入医疗市场。但许多地方并不是吸引民营资本创办新医院，而是通过“改制”将国立医院出卖和迅速非国有化。例如江苏宿迁卖光国立医院，既弱化了国立医院主导医疗市场的医疗服务和医疗价格的作用，更弱化了政府对医疗服务的监管。

　　

　　 误区三：把“医疗资源配置不合理”归咎于“商业化”和“市场化”

　　

　　 在市场化的社会环境中，用商业化、市场化的方式提供公益性的医疗卫生服务是一种必然方式。因为医疗卫生作为一项有成本支出的服务性公益事业和社会需求，也必须遵循市场规律，适应市场经济，遵循市场导向，提供满足社会／市场需求的医疗产品和服务，并按质论价。

　　

　　商业化、市场化并不等同于目标是“利润最大化”。“营利性组织”可以通过商业化经营实现利润最大化，“非营利性组织”可以通过商业化经营实现公众利益最大化。例如，将国立医院定位于非营利机构，主要追求公益目标，提供基本医疗服务，政府给予经济支持，将私营医院定位为营利性机构，提供高端医疗服务，就是一种宏观管理的商业化经营方式。

　　

　　但是，有观点认为“商业化、市场化的服务方式必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低”。但实际是许多竞争充分的营利性组织既开发大城市市场，也开发县区市场。零售商业既有高端的品牌专卖，也有低端的便利店。中国的市场化发展的事实证明：凡是充分竞争的行业和组织，提供的产品和服务越来越好越多，产品和服务的价格呈下降趋势；凡是垄断性的行业和组织，提供的产品和服务往往发生诸多质量问题，产品和服务价格呈上升倾向。

　　

　　有观点认为“商业化、市场化的医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康目标相矛盾”。实证恰恰相反，营利性商业组织一般非常重视投入产出效率，寻求差异化服务，强化管理，重视成本控制，重视服务。而官僚化的、垄断性的组织则往往追求“利润最大化”，不重视管理，不重视服务品质，不重视投入产出效率，不重视成本控制。

　　

　　其实，目前中国的“医疗服务资源向高端服务集中、向高购买力地区集中”现象不是市场化、商业化的必然结果，而是政府弱化提供公共医疗产品和服务的职能、官僚化的国立医院“利润导向”、不能根据市场需要提供多元化服务所致。根本原因是：市场化不足，医院商业化过度。医院获得了自主权、定价权，却因为供不应求而缺乏市场需求和竞争的制约。

　　

　　误区四：把“看病难”归咎于“政府投入不足”和“医疗资源配置不合理”

　　

　　“看病难”是目前社会各界对医疗服务的主要不满之一。许多人认为由于缺乏必要的投资，许多医院开始“负债经营”，或“以药补医”，或将付不起费的病人拒之门外。但实际是医院越来越多，医疗设备越来越多，看病却越来越难了。据调查有60%的人认为现在看病比10年前更难了。

　　

　　许多人认为由于卫生筹资与分配的公平性低下，致使全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。引导人们看病往大医院跑，农村人往城市跑。从而导致初级医疗机构逐步萎缩，加剧了“看病难”。

　　

　　其实导致“看病难”的主要原因有两个：一是许多医疗机构（尤其是农村乡镇和城市的基层医院）的医疗服务质量低下，医疗服务意识差，缺乏讲医德、医术高的合格医务人员，缺乏规范化的管理，使患者失去对医院和医生的基本信赖感，致使“缺钱的人”宁愿花钱往城市跑、往大医院跑，甚至有小病都要到大医院求治。结果是既增加了“看病难，看病贵”的感知，又导致初级医疗机构逐步萎缩。二是国立医疗机构享有了土地、设备、定点社保医疗服务等方面优惠政策，却大多是提供高端医疗服务，弱化了基本医疗服务，形成“市场定位”错位。进一步加剧了“看病既难又贵”。这样的资源配置不是市场竞争的结果，而更多是行政干预和垄断的结局。如果不纠正国立医院的“市场定位”，再多的政府投入也难以避免“医疗资源配置不合理”。

　　

　　误区五：认为“药品滥用及药品价格失控”是“看病贵”的主要原因

　　

　　“看病贵（看不起病）”是目前社会各界对医疗服务的主要不满之二。许多人认为医疗费增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控，并把其责归咎于医院普遍推行技术承包责任制等措施，医生个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制，导致“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。因此有观点认为应该“医药分离”，即医药分开核算，医院和药房分离，把医院药房变成独立法人治理的社会化药房。

　　

　　其实，“药品滥用及药品价格失控”只是大家直接感受到的、与患者直接相关的表象。导致医疗收费高的根本原因有两个：一是目前国立医院经营成本提高。主要是药品价格偏高、医院投资增加、行政费用增加和其他医疗成本提高等。二是医院增收无方。目前国立医院的收入主要包括财政补贴、医疗服务收费、药费差价收入三部分。财政补贴约占医院总收入的10%左右，医疗服务的收费较低且被严格管制。政府容许医院从药品销售的批零差价中提留一定比例的销售收入，以弥补财政投入的不足，即“以药补医”。

　　

　　由于国立医院的经营管理水平低下，难以通过“整体营销”扩大收入，而通过提高医疗服务品质、提高一次治愈率来吸引患者又是“慢工细活”。所以，许多医院采用操作简单的“以药补医”和主管人员直接牟利的采购／更新医疗设备、兴建医用楼房等举措来增加收入。甚至放弃了提高医疗服务品质、完善医院经营和管理的努力，把医院的经营简化为“以医卖药”、兴建楼房和买设备。

　　

　　目前许多医院将“以药补医”演变成“以药牟利”，进而引发“药品滥用”。据调查，目前绝大多数医疗机构药品加价在30%至40%之间，远远超过国家规定15%的水平。更严重的是：目前各地的许多大型国立医院正在高档化：病房门诊宾馆化、设备进口化……由于偏重于靠设备牟利，既引发了医术的技术性退化——一些医生离开设备不会看病，有了设备也会误诊（曾经炒作一时的记者用茶水当尿样化验的“误诊”就是典型案例），又进一步加剧了“看病贵”。而拼命创收的收益实际上未必提高了医护人员的待遇，也未必提高了医院的公益性服务水平，最终是少数人占有了更多的资源。

　　

　　核心问题是医院和医生的“趋利化”。一是医院以盈利为目标，追求利润最大化，以包代管，激励医生“小病大治”、“开大处方、多做检查”。二是医务人员、行政主管的医德约束弱化、个人逐利动机强化。因为有了强化的逐利动机，利益诱惑的制度才会发生“激励”作用。三是政府监管不到位，甚至误导医院追求利润最大化。所以形成了“医院、医生、药商合谋”。因此，如果仅控制药价和使“医药分离”，不能有效抑制“医药合谋”，只能是转变了“医药合谋”的形式和手段，把原来“以药补医”的医院收入转变成医生个人和药商的收益。

　　

　　据调查，“医药合谋”的主导方20年来发生了实质性变化。在1980年代后期，制药企业开始市场化运营，其采用的主要促销措施一是广告，二是回扣。当时许多医生是被动、隐秘的接受回扣。但1990年代后，医院在医疗市场中的主导地位提升，许多医院利用药商竞争和求助于技术垄断的医院实现销售，主动勾结药商，甚至迫使药商给回扣。结果致使医院和医生不仅放弃了医院对上游药商的市场制约作用，反而引导、推波助澜药商提高药品价格并从中牟利。

　　

　　事实上，“官僚化”、“行业垄断”、医德丧失、“医疗服务不公”、“医疗技术退化”、“趋利化”和“行政干预”所致的医疗服务市场“供不应求”、“竞争不充分”、“竞争不公平”才是目前看病既难又贵、服务质量不高的实质性原因。

　　

　　误区六：认为“政府投入不足”是国立医疗机构“公益性淡化”的主因

　　

　　 有观点称中国的各级医疗机构绝大多数都是国立医院即公益性的医疗机构，但是在投入补偿机制不到位的情况下，它们在经营上一致追逐利润，具有明显的趋利性。有调查称“95%以上的公立医院正按照营利性的商业模式在运营。”

　　

　　事实是1984年的《关于卫生工作改革若干政策问题的告》的核心思路是：放权让利，扩大医院自主权，“给政策不给钱”。自1996年，各地政府纷纷对国立医院“断奶”，把医院变成自收自支的市场主体。医院不再享受财政拨款，开始自己养活自己。也就是说，是政府放弃了国立医院的公益性职能和责任，导致了政府投入不足，不是因为政府投入不足导致了国立医疗机构“公益性淡化”。

　　

　　更关键的是，“政府投入不足”不会必然导致国立医疗机构“淡化公益性”。笔者曾调查了1940年代的12位私立医院的经营者，询问他们如何处理投资、收益和治病救人的关系。他们的共同答案是：（1）不论有钱无钱的病人，进了医院就得治病救人，是天职。否则，就不要从事医生职业。（2）向有钱人多收费，穷人少收费，没钱人不收费，用向有钱人多收的费用补贴没钱人看病的费用。（3）自筹投资，滚动发展，聘用医术好的大夫，用医术降低治疗成本。

　　

　　问题是在60年前的市场经济社会中，私人医院尚能如此，而现代的国立医院在行业垄断和政府支持的条件下却普遍发生“开大处方、多做检查”、“收红包”的事件。甚至是向有权的人少收费、不收费或给足优惠，一般有医疗保险的患者多付费，穷人收费少但简单治病，无钱看病的人则往往被拒之门外。

　　

　　目前中国卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5％，这种投入水平在发展中国家位居前列。中科院一份调查告称，在中国政府投入的医疗费用中，80％是为850万以党政干部为主的群体服务的。所以，国立医院表现出“官本位”和“嫌贫爱富”，从而失去了“公益性”。如果医疗改革不首先破除“干部本位”，而代之以“百姓本位”。政府投入再多也难以避免国立医疗机构的“公益性淡化”。

　　

　　误区七：把“政府主导”与“市场化”对立

　　

　　有观点认为医疗卫生服务具有公共品或准公共品的性质，营利性市场主体干不了、干不好或不愿干，因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。

　　

　　其实，发达国家的许多医疗机构就是私营的营利性组织，许多宗教组织管办的医疗机构也提供了优质服务，台湾地区由于充分竞争，许多非官办医疗机构既把整个成本压得很低，也提供了良好的医疗服务。

　　

　　由于医疗产品和服务的公益性、技术垄断性及需求刚性的特点，政府应加强国家的卫生投资，加强财政对弱势人群的医疗补贴，加强医疗监管，这是文明社会和公共财政的基本职责。但加强政府的主导作用旨在更好地校正市场条件和发挥竞争效率，让市场更好地发挥作用，而不是要政府取代市场，不是要行政干预取代市场机制。政府发挥主导作用的依据还必须是“医疗产品的社会需求”和“市场化的医疗资源”。否则，就又返回了“计划经济”。

　　

　　前一时期政府主导的“医改”，是政府为减少财政负担而放弃管理职责，任由医疗服务供给方的医院、医生、药商、药厂大肆盘剥患者的“趋利化改革”。既缺乏社会监管，也缺乏公平竞争，更缺乏优胜劣汰。其实是将医疗服务“自由市场化”，而非法制化的“市场化”。

　　

　　从大量事实看，我国医改过程中出现的问题主要不是因为引入了市场机制，而是把“政府主导”与“市场”对立，既没有正确有效地发挥政府主导作用，也没能有效发挥市场机制的作用。

　　

　　误区八：重视宏观医疗卫生制度改革，忽视微观医院管理规范化

　　

　　我国的“医改”分为宏观与微观两个层面。宏观层面改革主要是“制度建设”。需要解决的主要问题有：卫生体系的建立，政府的投入和财政保障，医疗保险，滥用药品和药品安全，医疗卫生行政管理体制等。这些问题主要通过“基本卫生保健制度”、“医疗保障制度”、“国家基本药物制度”、“公立医院管理制度”等制度和机制的建立与完善来解决。微观层面改革主要是“医院经营管理规范化”。关键问题是：落实医改方案，提高医疗服务品质，具体解决“看病难”、“看病贵（看不起病）的问题。这些问题主要通过“完善医院管理制度”来解决。主要包括完善医院的法人治理结构及领导制度，健全医院各项管理制度，严格医疗服务规范，改革人事制度、分配制度，优化医院经营管理指标体系等。

　　

　　但长期以来，我国的“医改”重视宏观的医疗卫生制度改革，忽视微观医院的规范化管理，致使政府的政策不能落实到位，政府的投入不能有效利用，医院的医疗服务不能满足社会需要，医院的管理蜕化和营运状态不良……如果没有综合性的宏观微观配套改革，仅靠增加政府投入、完善医疗保险、控制药价，仍然难以解决公共卫生事业出现的看病难、看病贵、医患关系紧张等问题和矛盾。

　　

　　二、医疗卫生体制改革的出路与主要对策

　　

　　中国的医疗卫生体制改革究竟向哪个方向走，如何走，事关每个人的切身利益，成了举国上下高度关注的大事。为此，必须明确“医改”所面临问题的性质，准确研判问题的生成原因，采取针对性的对策和措施，才可能制定和实施符合中国国情的、满足社会医疗卫生服务需要的医改方案。

　　

　　1．中国的“医改”只能是政府主导和推动，以政府为主体，医疗卫生服务机构为管理对象，全体居民为服务对象。因此，医改方案的设计制定与实施，必须以满足服务对象的医疗卫生服务需要为标准、为起点和终点，以规范和加强医疗服务机构的管理为基础，以强化政府财政支持和监管为核心。因此，医改方案必须保证政府履行职责：制定和完善医疗卫生服务的法规，维持公平竞争，理顺市场关系，加强医疗卫生监管，投入卫生资源，帮助弱势群体。否则，再好的愿景和方案也难以实现。

　　

　　2．“医改”需要整体设计，宏观制度建设与微观医院管理制度建设兼顾。形成既能满足人们基本医疗服务需求的医疗保障，又能符合市场化改革趋向的机制。形成医疗、医药、医保互相促进、相互制约的机制。

　　

　　3．“医改”必须遵循和利用市场经济规律，充分发挥市场机制的配置效率，创造公平竞争条件，建立更有效的现代医疗服务和保险市场，使投入的卫生资源获得最佳的健康产出。通过财政支持国立的非营利性医疗机构提供低价格服务来牵制其他营利性医疗机构的高价倾向，通过其他营利性医疗机构的竞争来激发和保持国立非营利性医疗机构的活力。政府不能在“计划经济”和“利润最大化”、“自由市场化”之间走极端。

　　

　　4．“医改”必须保证医疗卫生服务的质量。一是因为医疗卫生服务是一种医生提供的技术性、指导性服务，患者属非专家购买、非自主消费且有刚性需求，医患关系基本上是一种医疗服务方为主导的供需关系。二是治病救人与借病杀人的界限往往模糊。例如对心脏病人加大输液量以加大心脏负荷进而加速其心衰，或提高输液速度致病人于死地。三是没有医疗服务质量，所有的投入都是浪费。因此，征收了公民税款的政府，必须向公民提供有质量保证的公共医疗卫生服务。

　　

　　5．“医改”必须规范政府的卫生投入与规范医院的等级标准并举。按等级规范医院的病房、门诊等建筑和设备的投资标准，控制医疗成本的不合理增长。

　　

　　6．“医改”必须规范和加强政府对医院的监管，建立健全医疗卫生监管体系。严格和完善医院的管理制度和医疗诊治制度，保障医院规范化运营，保证合格的医务人员规范化行医诊治。否则，政府投入的再多，医院的硬件再多再好，也不能赢得患者的信赖，患者还会出自求生的本能，不惜代价的往城市跑、往大医院跑。最终，稀缺的医疗资源和投入只能起到延缓基层医疗机构萎缩的作用。

　　

　　7．“医改”必须规范医院的治理结构及领导制度。制定医院院长的任职资格标准，实施资格准入。优化医院院长的工作目标体系和行为准则。国有医院的院长作为国有医院的管理者必须对“所有者”和“委托人”（国家及全体公民）承担相应的责任，保障所管辖的医院提供有质量保证的公益性医疗卫生服务。

　　

　　8．“医改”必须规范和强化医务工的“医德教育”，提升其违规成本。如果政府不能有效监管，法律约束软化，医德约束弱化，医院的主管和医务人员仍然会受逐利动机驱使而“趋利化”，或开“大药方”，或“收红包”，或挂床住院”、“冒名住院” 套取医保基金，或不一次诊治到位以延长治疗过程来提高医疗费用收入……国立医院仍会蜕变成营利性机构。事实证明：“开大处方、多做检查”和“收红包”的医生，不是因为“穷”，而是因为“想赚更多的钱”。所以，高薪也难以养廉，必须提升医院和医务人员的违规成本。

注：本文曾以“新医改要避免走极端”为题发表于《中国卫生》杂志2007年第7期