医疗无小事，因为它人命攸关，盲目的市场化改革将利民的公益事业推给以逐利为第一要义的市场，使之沦为了资本的赚钱工具。医者不再有仁心之后，治病救人排在了金钱后面，随之而来的是医院医生创收、医患冲突，以及魏则西事件这样的社会乱象和悲剧。　　

　　【破土编者按】医疗无小事，因为它人命攸关，盲目的市场化改革将利民的公益事业推给以逐利为第一要义的市场，使之沦为了资本的赚钱工具。医者不再有仁心之后，治病救人排在了金钱后面，随之而来的是医院医生创收、医患冲突，以及魏则西事件这样的社会乱象和悲剧。市场万能的神话在实践面前已然破产，医改如何让公立医院回归公益，路还很长。

　　

　　魏则西事件继续发酵，公立医院科室承包乱象成为众矢之的，再次暴露出医疗体制的深层次问题。

　　

　　其实“科室外包”这种乱象，不是什么新鲜事，媒体已经曝光过多次，有关部门不是无章可循，也不是没有整顿过。军队系统多次出台文件规范，2000年、2001年前卫生部等几部委就出台过相关禁令，河北省万岁制药集团在24省份78家医院租下科室聘请医生卖药，2004年被前卫生部、监察部、国务院纠风办联合查处，相关部委还开展过专项整顿，但整顿过后，这些乱象没有消失，只是更加隐蔽化。

　　

　　比如将外包科室的财务放在医院财务统一管理，医院再私下里和承包者结算，外面来检查账目发现不了问题。还有以技术合作项目的名义，只要承包者不承认，也查不出问题。(《解读医院科室外包现象》，《医院管理论坛》杂志，2005年2月)

　　

　　其实，一阵风式的整治运动，解决不了根本问题。根源就在于，公立医院名为公立，定位却不清晰，成了既要公益又逐利的怪胎。

　　

　　首先，因为要公益，压低了医生的服务价格，财政补偿却远远不够，公立医院60%-80%的资金是要靠自己创收，不从病人身上薅羊毛才怪。

　　

　　在2014第十届中国医院院长高层论坛上，中欧国际工商学院、卫生管理与政策中心主任蔡江南尖锐地指出，“中国不存在严格意义上的公立医院。”“现在的公立医院收入结构的90%来自于市场的收入，政府投入极少，而真正的公立医院由政府投入，是公益性的，提供基本医疗甚至免费的救助医疗服务。”

　　

　　公立医院还要搞创收，科室承包自然就有生长的土壤。

　　

　　其实科室承包源远流长，脱胎于成本核算下的科室主任负责制，科室作为相对独立的核算单位，承担医院的上缴任务，并且剩下的部分由科室内部自己支配。这是八九十年代企业承包制的翻版。1992年邓小平南巡后，同年9月，国务院发文《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部号召医疗界“建设靠国家，吃饭靠自己”，从此，医院由公益机构变成了赚钱机器。

　　

　　市场拜物教自此渗透到方方面面，产权问题只占很小一部分，更重要的是渗透到价值判断标准上，比如医院是为少数有钱人服务，还是为大多数群众服务医院是把钱花在盖大楼、买高端进口设备、晚期不治之症上，还是花在鼓励普通医生提供优质服务上市场化思维还渗透于政府对公立医院的考核、医院对医生的考核上，例如对医院院长的考核，就有经营指标，所谓工资绩效(奖金)总额，政府部门往往依据上一年度的收入情况来管控。医院内部，赚钱的科室成了香饽饽，而政策性亏损的科室成了包袱，要么外包出去，要么干脆甩掉。最近就暴露出，很多医院撤销活多钱少的儿科科室，导致现在儿科医生严重供应不足，每1000名儿童仅0.53名儿科医生，家长怨声载道。

　　

　　2009年，中国公布了新医改方案，强调公益性和政府投入。之后政府投入确实有了明显增长。但是，经过几十年的市场化，医院的创收机制已然形成。如果这一关键机制没有改，政府投入就变成了政府买单的市场化。近几年，虽然医保参保范围和销比例增加了，但医药检查的费用也水涨船高，国家的补贴变相落入了医药资本家和部分腐败医生的口袋，造成了巨大浪费。

　　

　　新医改方案里，“收支两条线”被认为是对医院创收冲动釜底抽薪的政策。所谓“收支两条线”，是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门，经政府卫生主管部门考核业绩后，再按照一定标准向医院拨付运营经费，以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。

　　

　　然而说起来容易做起来难。

　　

　　2009年底基层医改开启的“回归公益性制度创新”安徽医改模式，“收支两条线”财政补偿政策就是改革的一项重要举措。然而现在却开始走回头路。2015年3月，安徽省级综合医改试点方案公布，“收支两条线”政策被正式取消，“医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励”。

　　

　　对于医改的市场派来说，这岂不是证明了伟大的市场机制的正确性没有市场激励，医生没有积极性，你这改革改不下去!然而北京大学国家发展研究院教授李玲认为，“这不是改革导致的，反而是改革不到位导致的。”

　　

　　很多人都把回头原因归结于基层医务人员没有积极性了，但其实安徽医改之初是有相关的人事制度改革的。“安徽医改让2万多不合格的基层医疗人员分流下岗，其他地方哪里有这样的安徽的招标采购制度也是真动，其他地方也没有学到。2011年，安徽模式开始推向全国，推了不到一年就停滞了，很少有地方学到了安徽医改真正的核心。”

　　

　　“其次，基层医疗机构是弱势群体，它顶多是个改革的突击队，打开缺口后大部队要上去，否则基层是守不住的。设想一下，如果2012年公立医院改革全部铺开，现在可能会是一个完全不同的局面。这些年县级以上的医院拼命挣钱，医疗费用快速上涨，凭什么基层医疗机构穷着，他们怎么守得住基层成了改革孤岛。”(《医改是对国家治理能力的考验》，《南风窗》，2015年3月)

　　

　　安徽的案例恰恰说明了现在公立医院改革面临的核心问题。

　　

　　首先是从国家层面看，在医疗服务公益性和市场化之间摇摆不定，思想并未真正统一，导致新医改缺乏顶层设计和统筹。

　　

　　卫生系统内部关于市场化的争论一直都存在，1993年，时任卫生部副部长的殷大奎明确反对医疗服务市场化，质疑"医院是不是掉到钱眼里”，反对市场主导。被认为是"思想保守，反对改革"。此后市场化改革仍是医改主线。2003年的SARS事件，让多年来医疗市场化的弊端彻底曝发。2005年5月16日，《医院》以卫生部政策法规司司长刘新明原话“市场化非医改方向”作为头题，正式启动了医改讨论;7月28日，国务院发展研究中心的告评价“医改基本不成功”一石激起千层浪。这场关于“医改”的大讨论，让中国医改从这一年开始“重新择路”。

　　

　　宿迁医改是认识转变的一个缩影。2001年开始，宿迁把当地的所有公立医院全部卖光，成为了中国境内唯一一个没有公立医院的地级市，虽说医生的积极性确实有了提升，然而群众看病贵问题凸显，技术进步缓慢，2015年当地政府又反过头来，开始重新建造公立医院。

　　

　　然而最近两年，另一股市场的倾向又开始让人怀疑起来。

　　

　　从2013年下半年开始，国家层面又开始鼓励社会办医、商业保险介入、解禁处方药网售，去年，国务院出台政策，在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式，正是当年新自由主义时期撒切尔夫人医改的重要内容。

　　

　　此外，即使大方向对了，中央有决心，有了顶层设计和统筹，要落实，还需要相当多的配套政策和执行力。市场化的导向就是挣钱，简单粗暴却好操作。而公益性如何实现却是异常复杂的系统工程，是对各级政府执政能力的极大考验。如果制度设计不好或者实施不利，肯定又要回到市场化的老路。

　　

　　比如说医改的核心问题收支两条线，医院钱交上去了，补偿没拿到，怎么办

　　

　　广东省卫生计生委巡视员廖新波坦言，“政府说话不算数。比如，取消15%的加成，八成由医保提供，一成是由政府提供，一成是医院消化。但是，这一成，很多地方政府都没有做。”2014年4月1日起，浙江全省所有公立医院全面实行“药品零差率”。浙江省通过适当调整过低的医疗服务收费价格、增加财政补偿以及加强医院自身管理等措施予以调节。“现在政府这一块还没有补。”陈肖鸣院长说。(《医院拼命创收是政府补偿不够吗取消药品加成对医院有何影响》人民网，2014年9月28日)

　　

　　相关的问题还有很多，比如医院成本构成怎么算绩效考核怎么考医生的财路被堵死了，那医生的劳动价值如何体现如何调动医生的积极性

　　

　　不能一出现问题，就说是因为没有市场激励造成的，这种市场拜物教已经在实践中破产了。我们要做的是，在坚定医改公立医院公益性的前提下，充分调动人民群众的智慧，让医生和患者更多地参与到政策制定和对政府的监督上来，不被利益集团绑架、走回头路，让公益化的改革能够度过深水区。