一、案例回顾

　　

　　社会背景：山东省中北部一农村，农业经济发达，农民年人均收入4000元；农村医疗网络完善，均设有村级社区卫生院；不存在地方病史、环境严重污染问题。

　　

　　政策背景：2003年，由该市（县级）政府牵头，开始在农村地区推广新型农村合作医疗。2006年底，覆盖率达到70%。

　　

　　2006-2007年度××市新型农村合作医疗实施办法（摘录）

　　

　　第十五条 医药费用销标准

　　

　　（一）参加新型农村合作医疗的农民在定点镇、街道卫生院和卫生所就诊发生的门诊费用（门诊辅助检查费用除外），按20%的比例在家庭账户内销，销额超出家庭账户的，超出部分按18%的比例销。

　　

　　（四）二级以上定点医疗机构门诊费用不予销。4000元以下销10%，4001-6000元销15%，6001-8000元销20％，超过8000元的销30%。到三级以上医院住院治疗的，按二级定点医院标准的50%销医药费，未经批准者，不予销。

　　

　　（七）住院费用超过元的，在按照以上规定销后，不论是否达到封顶线，超过元以上的部分再按照40％的比例销，但再销不得超过元。

　　

　　第十六条：参合农民就诊单位：

　　

　　（一）实行定点就诊制度。参合农民患病须持《新型农村合作医疗证》到定点医疗机构就诊，方可享受合作医疗待遇。

　　

　　（二）实行转诊制度。参合农民到市内各定点医疗机构就诊、住院不需要办理转诊，但到三级定点医疗机构就诊需要按规定办理转诊手续。

　　

　　就诊过程：2005年春节前夕，笔者的一位亲属，左眼瞳孔边缘因有一白色斑点，妨碍正常生活，经县中医院（定点医疗二级机构）确诊为“胬肉”，需采取手术切除“胬肉”措施才能遏制病情蔓延。经院方初步估算，此次就诊手术、医药及一周住院费用总计1600元左右。出于对健康的考虑和笔者本人的就医经历，在笔者建议下，患者（因中医院以有条件接诊“胬肉”这类病情，不同意转诊，未办理转诊手续）到该县所属地级市某著名眼科中心（市三级定点医疗机构）就诊。经确诊病情一样，但手术及医药费等总计400元，无须住院治疗。结果，患者最终在远离户籍所在地35公里外的眼科中心就医，一周后康复。外加交通、住宿费用等200元，此次就诊花费共计600元左右。

　　

　　如果在当地中医院就医，按照4000元以下10%的销比例，1600元销160元，患者自付1440元；但在眼科中心，总计花费的600元。因为此次就诊是在未办理“转诊手续”，在二级以上定点医疗机构的门诊，按照我市规定，所以此次医疗花费不予销。但作为一个农民，还是明白1440元到底比600元多花费多少“血汗钱”。

　　

　　二、新型农村合作医疗制度概况

　　

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　

　　基于传统农村合作医疗制度最大的不同在于：一、它以大病统筹为主；二是合作基金由中央和县财政转移性支付共同承担一部分，以保证医疗保障金的充足。

　　

　　农户基本做法：自愿参加合作医疗的农户，以家庭为单位，按照每人每年10元缴纳合作医疗资金，同各级政府每人每年补助的20元一起形成合作医疗基金；参保农民每次到县（市）内各定点医疗机构就诊时，持合作医疗证可直接按比例销部分医药费用。

　　

　　三、诱发农民逆向选择的因素分析

　　

　　制度的本质是为社会运行过程中的参与主体提供一套行为准则，引导、规范社会系统的相关层次，有关部分，参与个体，以正确的目标为导向，通过发挥各自正确的功能，最终推动社会秩序的有序、有效、稳定运作。新型农村合作医疗制度的实施，是以改变当代农民医疗困境，扶助农村弱势群体，保障农民身体素质，缩小城乡医疗卫生差距，解决农村居民“因病致贫，因病返贫”问题为目的的农民医疗自愿互助救济制度。在农民自愿参保的前提下，制约新型农村合作医疗制度实施效果，诱发农民逆向选择的过程因素，可以从给付结构、政府信誉、定点医疗机构、参保农户4个主要方面分析：

　　

　　（一）给付结构不合理

　　

　　新型农村合作医疗的给付结构，直接决定了看病农民医疗花费销比例，直接影响农民就诊倾向，从而对农民参保意愿起到了制约或者促进作用。

　　

　　表1 ××市“新农合”最高医疗费区间支付分布表

　　

　　医疗费区间销比例销自付累计销累计自付累计支付累计自付比例＜400010%400360040036004000 90% 4001-600015%30017007005300 6000 88.3% 6001-800020％400160011006900 8000 86.3% 8001- 30% 36008400 4700 76.5% - 40％ 53007950 （max） 69.9%

　　

　　1、农户承担绝大部分医疗费用

　　

　　按照现行的合作医疗给付机制，参保农民就诊销比例普遍较低。就全国说来，销比例一般在30%-50%；如果再结合地方财政状况和具体实施政策的灵活性，很多地区根本达不到这一比例。

　　

　　依笔者所在的家乡为例，按照规定经测算，农户个体自己承担的最高“累计自付比例”（见表1）基本在80%左右。随着国家工业化的推进，如今由于环境恶化，农村地区身患“癌症”这类恶性病症的病人呈上升趋势。因为花费太大而无力承担巨额医疗费用，一般农民对待这种“灭顶之灾”的方式就是“无奈、无助地看着病人离世”。由此可见，即使“大病统筹”，对于恶性病症的销比例还是较少。

　　

　　参保农民自付比例，自付金额过大，“杯水车薪”，虽然不是无效，但收效甚微。这对于花费较大的恶性病症的治疗，不能起到有力的外部救济的目的，尤其是对于一些农村社会弱势群体、中西部落后地区的救助效果不明显，所以对于农民“因病致贫，因病返贫”的现象，此种给付结构并不能有力地根本遏制。

　　

　　2、农民基本医疗需求满足程度改善不明显

　　

　　由于给付结构不合理，自付比例过高，因此对于农民眼中那些所谓的未危及生命的“小病”治疗，并不能得到有效补贴，从而直接影响了农民基本医疗健康需求的满足。按照笔者所在县市的规定，到乡镇级以下定点医疗机构就诊，“20%的比例在家庭账户内销，销额超出家庭账户的，超出部分按18%的比例销。”比如，一盒“快克”的市场价是10元。农户如果看病抓药，按照规定可以销2元。但按照农民的“惯习思维”，8元的医疗花费，对于生存在粗放环境下，以农为生的农民是很不划算的；况且这类小病是可以凭借不花钱或者花很少钱的“偏方”治好的；即使不看医生，尚且还有“扛一扛”就可能康复的概率存在。

　　

　　过程激励理论认为，人的行为=效价 X 期望概率。效价是人们对未来的预期收益的价值判断，期望概率是指行为付出后，收益获得的可能性。给付结构不合理，小病补助很少，刺激作用不明显，不想主动医治；大病无力医治，从而引发一些农村老弱病残等弱势群体参保意愿的极大降低。客观上，一方面出现“弱势叠加效应”，最应该得到救助的弱势群体得不到应有的救济；而另一方面，有实力的参保群体，却会得到更好的社会福利外部支持。结果，新型农村合作医疗的初衷有可能“事与愿违”，目标与手段脱节。

　　

　　现在重新推行新型合作医疗制度的社会目的是，通过这种互助性补贴，改善农民的医疗状况，提高全民的身体素质。然而，现行的低销给付比例，对改善农民基本的医疗需求满足的激励性引导作用，的确是收效甚微。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病没有医治而扛成大病”的。为卫生投入绩效的角度权衡，对大病的干预所获得健康效果远不及对常见病和多发病及时干预。

　　

　　（二）受益群体的利益权衡

　　

　　根据不同的层次划分标准，农村居民可以划分不同的类别，居于不同立场的人群也就有不同程度的利益需求。那么，生活在同一社会制度系统内不同的群体之间，就有存在利益冲突的可能性。

　　

　　农村居民，在新型合作医疗制度下，有健康群体和体弱多病群体，年老群体和年轻群体，富裕群体和贫困群体之分。归根结底，这种二元对立的群体，都可以划归医疗低风险群体和高风险群体两类。显然，站在一个理性“经济人”的立场，任何人也会主观权衡不同参保群体的“成本-收益”比例关系。很明显，主观评价比例大于“1”的低风险人群，是不会倾向于与小于“1”的高风险人群“为伍”的。农户参保意愿的差异，一是容易导致低风险人群参与率低，结果直接影响合作医疗基金基数的稳定和充足；二是客观上造成新的社会福利不均等，高风险群体得不到有力的外部支持，政策作用得不到有效发挥。

　　

　　互助救济制度，很大程度上具有社会救济的作用。社会救济的目的，是平衡财富收支差异，实现社会福利的共享。新型农村合作医疗制度，原则上采取的是农户自愿的方式，这与社会保险的强制性原则是违背的。

　　

　　政策的强制性与现代政治民主的发展趋势似乎背道而驰。但无论从理论上推理，还是历史实践经验看来，民主的使用，也并非是“放之四海而皆准”，没有适用前提的。我国政府之所以在自愿的前提下推行“新型农村合作医疗”，最主要是因为中央政府出于防止地方政府以此为借口，加重农民负担，遏制农村滥收费的考虑。制度经济学认为，制度是影响经济发展的重要因素。制度性缺陷，会导致政策性经济效率的损失。政策制度之所以具有强制性，就在于它从社会利益的角度考虑社会平等问题。这种强制不是不讲民主，不是缺陷，而是民主的要义，社会经济的促进因素，推动因素。

　　

　　在现今中国的发展阶段，全民还没有形成自觉自愿，扶危济困的社会格局。这样的背景，客观决定了对这项旨在改善农村医疗状况的互助救济制度，需要采取政策性强制的推进措施。

　　

　　（三）政府的信誉风险

　　

　　各级政府是政策推广的执行者，一项政策能否发挥理想的效果，直接取决于政府的执行力度好坏。地方政府的信誉和形象，其行政行为直接决定了其公信力，从而影响着民众对其工作的认可度、支持度。特别是在中央和地方政府实行分税制的财政政策下，政府牟利性的特征就更加明显，其利益与农民利益也逐渐呈现分离化倾向；除此之外，以前在农村挂着“合作”二字搞的合作社，合作基金的失败教训，在农民心里留下了阴影，让农民对政府形象打了折扣；在加上一些基层领导干部素质问题等，这些时代和历史因素对政府形象的打击，客观上影响了政策的实施力度和实施效果。

　　

　　博弈论中“纳什均衡”的模型，很好地为我们展示了政府信誉与农民行为之间的博弈关系。两者的不同组合，产生里迥异的利益格局。

　　

　　表2 政府与农民的博弈模型

　　

　　不信任（不参加）信任（参加）农民 无信誉-6，-6 -10，0 政府 信誉 0，10 10，10

　　

　　作为政策的推广主体，政府在过程中有两种选择倾向，即关注社会责任，注重政府信誉形象的建立，和忽视社会责任，轻视政府信誉形象的建立；对应的农民也有两种行为选择倾向，即信任政府而参保，和不信任政府而不参加合作医疗。根据选项，双方各有4种不同行为组合模式。根据博弈利益格局，当两者相互信任，相互配合是相互利益最大；任何一方在对方不信任的格局下，损失最大。作为一个理性的人，根据管理学的“最大后悔值最消小化”原则，在政府与农民缺乏相互信任机制的假设下，给定政府没有信誉的情况下，农民的最优战略是采取不信任的不参加态度；给定农民没有信誉的情况下，政府的最优战略是也是不信任，消极推广。结果，双方均选择“不信任”对方的占优策略。事实上，这种占优战略也是“纳什均衡”。从社会福利的角度考虑，这种消极无为的行为倾向产生了“个体理性导致集体非理性”，社会福利缩小的结果。

　　

　　由此可见，作为社会的管理者，政府信誉形象在被管理者中具有至关重要的作用。在现代这个讲求“合作双赢”精神的时代， 政府服务角色的重新定位，不仅关系到自身执政地位的牢固，工作效率和效果的提升，更关系到社会利益群体的基本需求的满足。如果政府服务不到位，农民很明显倾向不参加的“逆向选择”行为，结果双方觉得不到最好的利益实现。

　　

　　（四）定点医疗机构的道德风险

　　

　　在一个讲求“效益”的年代，定点医疗机构也在转型的过程中面临角色定位的问题。定点医疗机构疗效和收费公开、公正、公平的程度，在农村居民获取足够权衡信息的情况下，客观影响了农民参加合作医疗的积极性。

　　

　　1、定点医疗卫生机构利用新型合作医疗进行政策创收，从而引发“重治轻防，小病大医”的医疗道德风险。

　　

　　笔者所属的上述案例中，一项400元就可治愈的病症，却开具1600元的医疗开支，足以证明定点医疗机构的道德风险。在信息不对称的情况下，患者处于信息的劣势地位，可能会遭受信息蒙蔽，以及因信息缺失直接导致的医疗疗效好坏和医疗花费的大小问题；在获取更加充分信息的情况下，一旦患者信息获得相应补充，认识到自己被欺诈经历，患者逆向选择的倾向将更加坚定。随着群体信息“传染效应”的发挥，定点医疗的负面影响将会更加深远，农民逆向选择倾向更加明显，间接制约了新型合作医疗的持续、健康、有力的发展。

　　

　　2、定点医疗机构和医院转诊制度的确立，一定程度上阻止了患者自由选择就医地点和医生的权利。

　　

　　相比私立医院、区域以外的医院、医生，定点和转诊制度的确立，客观上为区域内的定点医疗机构及其医务人员，处于医疗系统的垄断性优势地位提供了政策支持。这种优势地位，限制参保农民进行信息获取，权衡得失的自由选择权。笔者所属案例中，由于政策性限制，即使患者在比较区域内各家定点医疗机构的基础之上，也难免处于就医的被剥削的地位。

　　

　　改善定点医疗机构和医护人员可能利用政策性的垄断优势，谋取不合理利益的行为，关键在于授予参合农民自由选择医疗机构的权利，合理引导医疗机构接受政府监控下的市场竞争的考验。“新农合”政策采用“定点就诊制度”，是本着规范就医秩序，合理分布医疗资源的社会目的。但这种政策性规定，在市场化环境下，从长远来看不利于社会平等竞争，不利于医疗效率提高，不利于维护患者利益。作为一个理性的“经济人”，如果当地医疗环境和质量符合患者的健康需求，他是不会舍近求远，倾向于销范围之外、完全自付的“逆向选择”。

　　

　　四、小结

　　

　　新型农村合作医疗，采取的自愿的原则，这客观上为农民的逆向选择提供了制度性基础。给付结构的不合理，影响了农村居民的医疗销比例；相关利益群体的利益矛盾，直接导致参保农民的意愿，合作基金的稳固；政府信誉的缺失，导致农民对政策的认可和支持力度不够；定点医疗机构的确立，引发农民对其不信任感。上述因素，客观上造就了农民“逆向选择”环境，违背新型农村合作医疗的互助救济，增强农民体质的最终目的。除此之外，宣传力度不够，农民认知能力欠缺；合作医疗基金科学、安全、有效管理；农民外出务工期间的就医问题等，也是推进新型农村合作医疗制度中不可忽视的重要因素。

　　

　　新型农村合作医疗制度，为改善农民就医条件，鼓励农民及时就医，增强农民就医实力，统筹城乡医疗发展，人为设计的一套完整、科学的、有效的运作模型。但由于制度性缺陷、地区经济发展不平衡，政府执行力度的差异、农民认知能力的不同等客观因素，客观上容易诱发农民选择与政府假设出现“错位的逆向选择问题”。

　　

　　总之，在复杂、动态的社会环境下，任何政策都不可能是完美无缺的。政府首次承诺在新型合作医疗筹资中负主要责任，标明了政府已经认识到惠及8亿人口的农民医疗保险对中国未来发展的重要性。有理由相信，随着新型农村合作医疗制度的不断完善和有力推进，农村的就医条件和医疗环境将向着更加美好的方向发展，这对于缩小城乡差距，实现城乡和谐，统筹经济与社会发展，构建和谐社会都具有深远的实际意义。

　　

　　参考文献：

　　

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