我国医疗卫生体制的根本问题是结构失衡

　　

　　刘文海

　　

　　推进医疗卫生体制改革的前提，是准确把脉现行医疗卫生体制的问题及其根源。有人说主要问题是政府投入不足，也有人说是市场化不足或过度；有人说医疗服务体系不完善，也有人说是医疗保障体系不健全。这些观点均有一定道理，但反映的都只是问题的某些方面而不是全部。我们认为，目前医疗卫生体制的根本问题是结构失衡、公平性不够。

　　

　　卫生总费用花的钱多，用于看病就医的钱少

　　

　　这涉及医疗体制、药品体制和医疗保障体制三者之间的关系和构架问题。2004年，我国卫生总费用为7590亿元，占GDP的比重为5.6%。与国外比较，2003年世界各国平均水平为5.5%，美国为15.2%，德国为11.1%，英国、巴西为8%，日本为7%，新加坡为2.9%。卫生总费用是一个国家用于医疗卫生事业的总支出、总规模，不管这种支出是国家、单位还是个人谁来掏腰包、谁掏多少。这是我国与外国在医疗卫生领域最有可比性的一个口径。有不少人通常拿某方面的数据（比如，财政性卫生投入占GDP的比重）与国外比较，由于体制不同，我国的该比例会很低（1%左右），据此很可能就把板子打到政府投入不足上，而把医疗卫生服务体系本身的责任推得一干二净。必须看到，我们不能与发达国家相比，作为发展中国家，我国的卫生总费用其实是不低的，甚至可以说是比较高的。当然，花钱多并不就一定意味着居民享有的医疗服务好、医疗保障水平高，这里资源配置和利用的效率更为关键。国外卫生总费用通常主要用于医疗服务（诊断、检查、治疗、手术、住院、护理等）和支付医务人员工资，用于医院基建、医疗设备、药品方面的支出很少。

　　

　　我国则不然，卫生总费用中药品费用占了大头，仪器检查和诊疗费用占了相当部分，当然也包括医院搞基建、购设备和为医生开工资，甚至还包括了“回扣”，流向了从药厂到患者冗长利益链条中的不同环节。真正用于患者就医看病的钱有多少呢？恐怕难以说清楚。不提高医疗卫生服务体系的有效性，单纯靠增加投入是解决不了的问题。单纯增加投入是个误区，反而会掩盖矛盾和问题。现在，我国的医院越盖越豪华，设备越购越先进；医生虽然名义工资不高，但实际收入不菲；大处方、人情方、重复检查、过度医疗等问题比较突出；医药行业有的企业用l—3折的大折扣向医院售药，却仍能实现较高利润等。这些都是不正常现象。“羊毛出在羊身上”，医疗卫生服务领域的基建、人员工资、仪器设备、药品利润，以及浪费、回扣等，最终的都是卫生总费用。

　　

　　例如，有数据表明，目前我国 CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为 43%，在我国100—200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50—60亿元；按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12%—37%被浪费了。假定37%的浪费是确实的，那么，就相当于卫生总费用占GDP的比重下降到3.5%。这就难怪国家、用人单位和老百姓花钱不少，但城乡居民仍感觉着病难、看病贵了！国内外理论和实践都表明，在一定卫生总量水平基础上，卫生服务体制和内部规制决定着资源的利用效率。因此，相比卫生总投入量的多少，资源配置往往是决定资源利用效率的主要原因。

　　

　　购药花的钱多，购医花的钱少

　　

　　这涉及医疗服务体系和药品生产流通体制问题，也是前一个问题的延伸。医药不分、以药养医是我国医疗卫生体制的重大弊端，这是不争的事实，也是典型的结构失衡问题。“以药养医” 的机制诞生于计划经济时代，是指医院通过15％的药品加价率，以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。在计划经济时代，“以药养医”曾起过积极的作用，也基本不存在大处方和回扣、提成等问题。自上世纪80年代以来，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩，尽管国家规定了药品加价的比率，但多数医院的加价率远远超过规定的15%，有的高达40%—50%。卫生部的数据显示，近10多年来，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。而在国外，发达国家这个比例一般为10%—20%，最低的澳大利亚为 6%；发展中国家一般为 30%—50%左右。

　　

　　国外医疗卫生服务中花销最大的一般是护理、手术、住院、医疗技术和劳务，而我国花销最大的却是药品、仪器检查费用和医疗耗材等。为什么会出现医院主要靠卖药生存的状况？一方面是正常的投入机制不健全，医院缺乏充足、有效的资金渠道；另一方面是在医药不分的体制下，卖药是有利可图的，医院和医生都有这方面的内在冲动和积极性。加上垄断因素，同样的药在医院比药店卖得要贵很多。至于医生喜欢开贵药、新药、进口药，也不过是医药不分体制的副产品而已。

　　

　　医药分开政策本身没有错，在国外这几乎是常识，也是惯例。前几年，我国有关部门提出实行医药分开，但在实践中遭到医疗机构的强力反对而难以推动。实际上，如果不解决医疗机构的收入补偿、消除医疗服务的垄断和理顺药品生产流通体制这三个方面问题，医药分开确实会严重影响医院的生存和发展，并最终会危及到整个医疗服务体系的安全，因而是行不通的。

　　

　　一是从对医疗机构的收入补偿来看。我国现在的公办医院仍是整个社会医疗服务的主要提供者，垄断的医疗资源占到全社会医疗资源的90%以上，而公办医院中政府办的、行业企业办的、军队办的大致各占三成左右。由于隶属关系和投入主体不同，即使公办医院之间，也是苦乐不均，有的可以主要依靠拨款生存，有的则主要靠自收自支维生。一般情况下，公办医院的收入中，一半以上靠销售药品、仪器检查等收费。要解决对医院的收入补偿问题，有两种办法：一种是增加投入，这会受到政府财政和国有企业投资能力的限制，且如果不解决效率问题，增加投入一定程度上是个“无底洞”；另一种是通过调节医疗服务价格结构来实现自我补偿，就是提高医疗技术和劳务收入的比重，降低药品和检查收费，这方面尚有不大的空间。

　　

　　二是从消除医疗服务的垄断来看。如果实现了医疗服务主体和市场的多元化，对医院的补偿就不再仅仅是财政和国企的事，必将大大有利于推进医药分开。“铁板一块”全搞公办医院是不对的。正确的做法是多元化，即容许公办和民办医院并存。至于市场机制，则不论对于公办医院还是民办医院都是十分必要的。

　　

　　三是从理顺药品生产流通体制看。现在，从药厂到患者的利益链条太长了，中间环节太多了，凭什么让患者为药厂、大批发商、小批发商、医药代表、医院院长、药剂科主任、各科室主任、医生等那么多环节“埋单”？既然药厂以3——5折的价格把药品卖给医院还能赚钱，为什么患者不能以略高于此的价格吃到药呢？说来说去还是个体制问题。

　　

　　城市花的钱多，农村花的钱少

　　

　　这涉及医疗卫生投入的公平性问题。当前，我国医疗卫生领域的一个突出结构问题，是政府投入的非均衡性和不公平性。政府投入重城市、轻农村，重大医院、轻小医院，重一般医疗服务、轻公共卫生。一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作，却因投入不足而发展缓慢。1998—2003年，各级财政对卫生投入的80%集中在城市，其中80%集中在城市大医院。同期，各级财政对卫生的支出增加了30%，但投入主要集中在医院、卫生院和中医院；而公共卫生经费支出，如防治防疫和妇幼保健支出等的比例仅由 8.8%增加到 10.5%，增加比例不足2%。据世界卫生组织公布的数据，2000年中国卫生资金分配公平性在全世界排名188位，列倒数第4。

　　

　　有学者调查，农村贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素占 30%—60%，个别地区高达 70%！疾病已经成为农民陷入贫困的重要原因之一。从2003年开始，国家开始重视农村医疗卫生工作，部署重建农村合作医疗体系。2006年，新型农村合作医疗制度改革试点范围扩大到全国40%的县（市、区），中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗农民的补助资金达到47.3亿元。但这个数字除以全国农民总数，人均还不足5元钱。改革开放以来，我国经济社会快速发展，综合国力不断提高，但医疗卫生服务的公平性和可及性不升反降，实在是说不过去的。一定要从体制改革方面找出路。

　　

　　（《环球视野》2007年第3期《红旗文稿》）