如果新农合政策鼓励大病患者去县级医疗机构就医，那么乡（镇）卫生院今后该何去何从？事实上，在“重医疗、轻预防”的今天，乡（镇）卫生院已经处于非常尴尬的境地，农民小病去了村卫生室，大病去了县医院。那么是不是乡（镇）卫生院就可有可无，甚至可以撤消了呢？答案是否定的，但前提是乡（镇）卫生院必须转变职能，重新进行功能定位，把工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。其理由是：

　　首先，早在2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的第八项就已明确了乡（镇）卫生院的功能：乡（镇）卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。乡（镇）卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展[8]。

　　具体来说，乡（镇）卫生院的功能：一是公共卫生服务（主要职能），即向所覆盖的地区提供包括疾病控制、妇幼保健、传染病、地方病防治，健康教育等服务；二是基本医疗（基本职能），即提供对常见疾病的医疗急救、转诊、康复等基本医疗服务；三是管理职能，即受县级卫生行政部门委托，负责本地的卫生行政管理工作，对村级卫生组织以及个体诊所进行卫生行政管理和技术指导。

　　然而，《决定》的精神并未在实践中得到很好的贯彻、落实，在新农合的制度安排上也未得到很好的体现，完全忽视了预防和保健，对乡（镇）卫生院住院治疗的补偿实行倾斜政策，实质上是喧宾夺主，强化了乡（镇）卫生院的功能错位，使得有限的卫生资源并未用在刀刃上。

　　其次，从历史经验看，“预防为主”是新中国卫生工作的四大方针之一。它的实行促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。如天花、脊灰、百日咳、白喉、甲肝、乙肝等传染病得到了消灭或有效控制，孕产妇、婴幼儿死亡率不断下降，有力地保障了人民群众的健康。“赤脚医生”积极配合生产队，大力宣传讲究卫生，移风易俗，发动群众自己起来同自己的不卫生的习惯作斗争，开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动。在卫生运动中，各地推广了“两管五改”的做法（两管指管理粪便垃圾和饮用水源；五改指改良厕所、畜圈、水井、环境和炉灶），大大改变了农村卫生面貌，取得了很好的效果。

　　“预防为主”是一项投入少且效果好的正确的工作方针，在建立新农合制度中本应该予以坚持。但是，现行的新农合是一种单纯医疗型的保障制度，并没有与“预防为主”有效结合起来，防疫保健尚未纳入合作医疗补偿范围。

　　再次，从现实情况看，20世纪80年代，医疗、防疫系统分开了，防疫的地位远不如医疗，实际工作绩效趋减，肝炎、结核、痢疾等传染病在有的地方死灰复燃。而很多农村地区的防疫更是长期处于被忽略的状态，缺乏信息、资金、技术和服务。２００３年的非典，已充分暴露了农村防疫体系的薄弱。随后农村局部地区的乙脑流行、高致病性禽流感疫情的发生等等又多次给我们敲响了警钟。目前，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一；全国约有500万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的四分之一；艾滋病病毒感染者70万人，且大多在农村。江南一带曾经绝迹的血吸虫病重新出现。农村精神病发病率上升、自杀率增加、食品卫生和环境卫生恶化等等问题都反映出农村初级卫生保健和防疫工作的重要性、迫切性和艰巨性。但令人遗憾的是，迄今为止，农村卫生还是名“重”实轻，预防为主、健康为本、增进农民健康还只写在纸面上[9]。

　　最后，乡（镇）卫生院把工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务可以取得一举数得的效果。一是可以提高新农合的受益面，增强其可持续性。新农合以大病统筹为主，而重大疾病和住院医疗服务发生几率较小(1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3％～4％的农村人口住院治疗)，只保大病会降低参合者的预期收益，同时，保大病事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，难以获得良好的投入绩效，威胁新农合的可持续性。如果将防疫保健纳入合作医疗补偿范围，以乡（镇）卫生院为主体有计划、分步骤地来组织实施，受益面将大大提高。二是可以提高投入绩效。乡（镇）卫生院基础差、数量多，如果向住院治疗为主的方向发展，投入将是巨大的，即使硬件问题解决了，软件问题也将长期困扰其发展。如果以防疫和保健为主，投入量相对较少，而且能取得“四两拨千斤”的效果。三是有利于乡（镇）卫生院自身的发展。由于传染病、流行病具有很强的外部性，会影响到患者以外的很多人，世界各国都是由政府承担起防疫的责任。防疫人员由政府雇用，防疫资金由财政全额拨付。如果乡（镇）卫生院主要履行防疫和保健职能，既强化了政府提供公共卫生服务的责任，有利于和谐社会建设；又可以抑止乡（镇）卫生院高收费、重治轻防和走向医院模式的倾向。四是农民将是最大的受益者。目前，农村居民的初级医疗需求并未得到满足。绝大多数农民是在出现明显症状，甚至是非常痛苦症状时才去就医。与医疗相关的咨询服务、慢性病防治、出院病人后续治疗等在农村地区仍几为空白。预防保健仅仅进行了儿童和妇幼保健的规定动作，即打预防针和孕、产妇定期检查，而慢性病、常见病（如高血压、心脏病、糖尿病等）的预防、特定人群的定期健康检查、社区康复尤其是残疾人的康复服务等等基本的卫生服务工作都还没有进行。[10]其中很重要的原因就是农村防疫工作长期处于被忽略的状态，缺少专门机构、专业人员和专项资金等。[11]乡（镇）卫生院的职能转变将会使这种状况逐步得到改善，使农民从中受益。

　　六、结语