让健康伸展到社会的细胞——浅论解决看病难问题

　　

　　 生存权是最基本的人权，引申地说，这包括了健康生存的权利。国民的健康状况是衡量一个国家人权状况的重要标尺。只要比较一下人均预期寿命，新生儿死亡率等项指标，就可以大致看出一个国家发展的前景：是向上还是向下。以苏联解体后的俄罗斯为例，其人均寿命从1991年的64岁下降到了2008年的61岁，减少3岁，其人口保持负增长达十八年，仅这一点就足以反驳西方对“民主”的叶利钦时代的种种吹捧。新中国1949年建立时，人均寿命是35岁，到一九七九年，经过农村医疗体系的普及和爱国卫生运动的开展，已达到69岁。改革开放后亦保持了稳步提升，这是中国共产党对世界人权事业的巨大贡献。中华民族现在早已不复为当年的东亚病夫了。

　　

　　然而，巨大的成绩不能成为我们讳言问题的理由。改革开放以来，随着经济的发展，人民群众对医疗的需求也相应的提高了，城市居民尤其是部分中高收入居民已经不能满足于基本健康保障式的医疗服务，而医疗领域内时机不适当的市场化改革，使广大公立医院模糊了公益属性，成为自负盈亏的市场主体，这样，在市场杠杆的作用下，先富地区和居民的医疗市场需求与医疗机构与医疗工的经济压力一拍即合，使得医疗资源快速地流向城市，流向大医院，基层医疗机构人才大量流失，已经建立起来的基层医疗体系迅速萎缩。这很快引起了恶性循环，人们主观上的“只有大医院才能看大病”的认识得到了进一步加强，从而进一步涌向大医院，而市场原理又使得争抢下的资源更显稀缺，其价值更被几倍地放大。这为看病难问题的激化备好了前提。

　　

　　不可否认，简单地认为市场机制是医疗问题根源的观点是不可取的。但认为只要坚持市场化方向这一问题就能够解决更是痴人说梦。确实，在医疗领域，市场已经解决了一部分由它自己引发的问题，比如上世纪九十年代中期的假药横行，是医院卖药牟利怪象引发的药业畸高利润刺激下的产物，可是随着九十年代末药企的重新整合，形成了一批成规模的大企业，确实提高了生产率和医药技术，夺回了一部分假药的生存空间。但中国居民却没有办法为一个完全市场的医疗体系埋单，因为他们没有能力同时进行多项积累，他们也没有时间等待看不见的手调节这个体系到如美国那样比较稳定运行的阶段，因为每个人都只有一条命，都不能用这唯一的生命去押这场与死神的赛跑。

　　

　　我们回忆起建国后不久，党中央颁布的医疗卫生工作的四项原则：医疗卫生体系为工农兵服务；预防为主；中西医结合以及卫生运动与群众运动相结合。但在改革开放之后，我们却在给孩子洗完澡后倒脏水时把孩子也一起倒掉了。今天我们提起灭四害运动，喜欢去讲置麻雀于其列造成了生态平衡的严重破坏，还喜欢去讲孩子上学都要交死老鼠影响了学习。但事实上，在一九六九年麻雀的问题就得到了纠正，臭虫取代了这个位置；而更重要的是，没有这种自下而上的群众运动，肆虐旧中国的血吸虫病等传染病就永远无法消灭，因为我们根本组织不起庞大的专业技术人员去杀灭传染源。现在中医在医疗体系中的地位也十分尴尬，在辽宁省高考中，北京中医药大学的分数线尚不如中国医科大学，与北大与我校医学院的备受追捧相比，这种没落就更值得玩味了。在借鉴西方的医改过后，那种视医师为精英的上层观念自然也就嫁接了过来，西医作为这种医疗体系的产物天然地适用这种较高的社会地位，再加上中国所固有的人情文化的影响，他们又总是有红包可拿，因此越来越受到重视。中医于是分化为两伙：老老实实行医的备受冷落，奸猾一点的就变身为养生专家了。自然，医师离患者远了，人们就认为卫生事业与自己无关，关于医生的传言也就大大增加。现在医生成为了社会声誉较差的一个群体，这不正是医患疏离的写照吗？

　　

　　事实上，即使是在西方资本主义国家，运行最好的医疗体系也往往是政府主导的。这方面最好的例子就是英国。我们讽刺的发现，在大洋彼岸，市场经济最发达的美国，也在艰难地进行着一场医改，只不过它的方向与我们十几年前的正相反。可喜的是，我国政府也意识到了这一问题，现在要求突出公立医院的公益性质，并提出三百零七种基本药品不再实行药品加成。我在　十一月四日　听六安市长的讲座时欣喜地发现这一政策在基层还是得到实行了的。但这一政策还不够坚定，它或许可以被支持医疗市场化的人士总结为：建立一个公益化的药品体系和一个市场化的医疗服务体系，因为在《七个怎么看》中说，公立医院因药品低价而损失的经济利益由财政加大投资和收取部分医疗服务费用来弥补。在《中共中央国务院关于深化医疗体制改革的意见》中，对医疗服务体系的提法是非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充；公立医疗机构为主体，非公立医疗机构为补充，但是对非营利性医疗机构的定义又十分模糊，这不由得让人困惑：非营利是仅指药品呢还是指所有医疗活动的总和呢？同一篇意见里开宗明义的说：医疗卫生事业关乎亿万人民的健康，关乎千万家庭的幸福，是重大的民生问题。面对这一如此多百姓关心的问题，实在不应该再小心翼翼地措辞，以回避开倒车的非议，而应该旗帜鲜明地表明态度。

　　

　　当然，我们不否认中国医疗水平还是前进的，我们知道建国前三十年农村医疗体系的维持主要依靠所谓赤脚医生，是一种低端的保障，然而这终究是有了一种保障。更重要的是，在几百万赤脚医生背后是几亿被组织起来的大众，所以卫生事业绝不能任由大众做旁观者。现在医学知识在大众中的普及不受重视，而大众又有着对于健康知识的强烈渴求，所以这一空间就被各类的养生专家所占据了，这是我国医药界的耻辱，我们需要更多的医学界人士站出来和大众沟通。

　　

　　如果过去的例子还很难让人信服，那就让我们看两个例子吧，他们可以证明公立医疗体系的普世有效性，正好，这两例子一中一外，一小一大，他们就是陕西神木县与古巴共和国。

　　

　　2009年3月，经过了十五个月的调查论证和县常委会的六次讨论，陕西神木启动了全县户籍人口免费医疗的改革大幕，经过一年多的运行，大量群众的旧症得愈。这次改革，不分城乡，据统计，至今接受住院治疗的患者中百分之九十三来自农村。但这也引来了反对者的批评，他们认为神木县因为煤炭经济的大发展才有了这个财力，这一经验不值得推广。一年以后，神木县为乡县及县境外三级医疗机构销住院费每人次平均三千五百元，总开销约为亿元。这一数据实在较高，但如去除在县外大医院的开销（元每人次）近四千万元，这一模式就显得可行得多了。神木模式说明，医改是整个政府的责任而不是某个政府部门的责任，需要给与全局性的关注；如果把建设基层医疗服务体系与福利结合起来，就可以兼顾效率与公平。

　　

　　古巴的经验与神木相比更加传奇，其成就挑战了曾被人们广泛接受的财富—健康的因果关系。古巴五岁以下儿童的死亡率为千分之七，低于美国的千分之八；其人均预期寿命为八十岁，与美国持平；政府预算的百分之十一点三被投入医疗。不仅如此，古巴还以输出医疗代替了昔日的输出革命，为拉美多个国家提供先天患者的免费白内障手术等援助，这一援助也将扩大到中国。与神木相比，古巴大得多穷的多，但古巴已经建成了完整的基层医疗体系，所以并没有因为医疗开支过大而造成社会资源的浪费。古巴的社区诊所的医师均为受过严格训练的全科医师，这一点与毛时代的我国亦有不同，这是多年累积的人才培养的结果。每一位医生有自己固定负责的群众，这样，就实现了颠倒的医患关系的复归：不是你有了病往医院跑而是医生往家里跑防止你生病，这不仅是治疗空间的变化，更是对医疗事业主体-——大众的应有尊敬。

　　

　　因此上，我们医疗体系改革的方向应该是：回归建国初提出的四大原则。在强化基层医疗体系建设的同时，实现整个卫生事业的大众化和福利化。诚然，立刻实现这一目标还不现实，因为中国不具备古巴那样的社会基础，也没有古巴那么大的医疗队伍，所以就更要发动群众自己起来守卫自己的健康，应该开展药品下乡和药品入户活动，把医疗救助放在人们摸得到够得着的地方，要让每一个车间和工地里都有民间医生。此外，中国还有古巴所没有的富裕人士，他们可能愿意接受也负担得起更全面的高档医疗服务，这也可以交给赢利机构去做，但要搞清楚，公立医院不是给这些人办的。