夏松青　　

据健康报消息：河南省政府近几年来不断加大对农村卫生的投入、加快农村卫生服务体系建设，并于近日要求每个乡镇配备两名专职新农合监督管理人员。新农合监督管理人员所需编制从乡镇卫生院现有编制中划转，由县级新农合经办机构统一管理、具体负责乡村两级新农合的管理、监督、审核和报销等工作。（健康报网，　2008-10-07　）
看到上述消息，颇为河南省政府重视农村卫生、强化新农合监管的举措而感动。因为新农合政策关系到亿万农民的切身利益，增加农村卫生投入、构建农村卫生服务体系都是当务之急。尤其是对新农合政策实行严格的监管更为重要，因为缺乏监督的惠民政策，往往不能惠及于民。　　

笔者在农村行医二十余年，对基层的情况有一些了解。就本地的情况看，目前农村的医疗秩序确实比较混乱，尽管新农合的“参合率”很高，但由于农村医疗服务不规范，农民从新农合政策中得到的实惠其实非常有限。因此，河南开出的“监督”这张“处方”是对的，但“每个乡镇设两名专职监管员”这个“药”可能用的不大对路，或者属于“病重药轻”，所以不一定有效。为什么这么说呢？因为目前农村卫生最缺的不是专职监管人员，相反，很多问题根源就在政府监管机构和人员那里。　　

首先是政府卫生监管部门的问题。自上世纪的８０年代以来，县卫生局、药监局、物价局、卫生监督、技术监督局等等，凡是与农村卫生有关的部门，纷纷放弃监管责任，竞相利用手中的监管大权，肆意向基层医疗机构收费和罚款。以县卫生局为例，曾经对村卫生室收取的费用包括管理费、培训费、考试费、注册费、各种证照年审费、医疗器械监测费等等，名目繁多。少者数百元、多者如每人３０００元的“风险抵压金”、每个诊所２０００元的“合作医疗定点卫生室审核费”等。显然，政府弃责是造成农村医疗市场混乱、医疗服务宗旨变异、卫生事业方向迷失的重要原因；而政府乱为的结果，就是目前医院林立、诊所遍地，市场规模不断扩大、医疗产值连年激增。但医疗市场畸形发展、医疗行为失去规范、医患关系高度紧张等现象日趋严重。　　

其次是乡镇卫生院的问题。自从实施新农合以来，卫生院的生存环境有所改善，发展步伐明显加快。但也出现了人员不断扩张，机构日趋臃肿的问题。因优质人才仍然匮乏，其服务能力依然有限。客观地说，政府对卫生院的职能定位目前尚不十分清楚，这里的所谓“发展”也必然存在很大的盲目性。比如，为获取更多的新农合基金份额，有些乡镇卫生院竟擅设专科、自办分院，大量引进不具备执业资格的人员执业，公然引诱不需住院的慢性病人住院治疗。诸如小病大治、虚假挂床等套取新农合资金的现象早已成为公开的秘密。这些情况县级政府卫生主管部门是清楚的，既然他们不管或管不了，增设两名乡镇专职监管员就能管得了？　　

再次，从即将拟设的新农合监管员的角度看。他们属于乡镇卫生院的编制，作为单位内部职工，他是否有能力对抗其赖以生存的本单位利益？再看村级医疗机构。不要说让他们监督卫生院不可能，就是监督村卫生室也存在不少困难。这是由于多年的盲目发展，目前乡村医生和村卫生室的数量已明显超过了市场的正常容量，乡村医生竞相打农合资金的主意，也是为了生计、迫不得已的事。在基层医生待遇没有保障、基本药品制度尚未建立、计算机结算网络覆盖不到位的情况下，恐怕所有监管都难免流于形式。更可怕的是，设在卫生院内部的新农合监管机构，会不会变成外部监督的“防火墙”，进而为民主监督、法律监督、舆论监督、群众监督制造障碍，最终使乡村医疗机构的不规范行为更趋恶化？　　

要说监督，我国现成的各类监督机构实际上非常健全，监督人员也不少，监督经费有保障，但监督效果却很不理想。什么原因？可能我国的监督机制存在问题。实际上监督也是一项极其复杂的系统工程，不仅仅是建机构、增编制这么简单。　　

理论上，监督的形式多种多样，有民主监督、法律监督、社会监督、内部监督、舆论监督、间接监督、直接监督等；在内容上有监督个人、监督财务、监督决策、监督行为等。其次，监督不是静止的，而是一种持续不断地自动发挥作用的机制。监督机制又包括约束机制、激励机制、监管机制、监控机制、反馈机制、督察机制、审查机制、预警机制、民主机制、集中机制等。第三，监督不是孤立的，各种监督机制必须在有机统一、相互配合，形成一个监督体系的前提下，才能产生良好的监督效果。　　

对医疗服务的监督可能更难一些，即使在西方法制国家，也仍然存在不少问题。中国的情况更为特殊，因为我们的基本卫生体系尚不完善，而新农合正是运行在政府权责不清、农村医疗服务网络不健全、农村卫生服务队伍不规范的环境中，怎么能指望两名“乡镇监督管理员”来保障呢？　　

笔者认为，中国的医疗卫生问题大部分都是系统性的。有些看似简单的问题，解决起来往往牵一发而动全身。因此，应当从政治体制、财政体制和行政管理体制上找原因、下功夫；从卫生体制的深层次上找原因、下功夫。　　

第一， 清理历史欠账，重树政府形象。古人云：其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。由于政府部门长期、频繁地向农村医疗机构乱收费、乱罚款，败坏了执政党的形象、损害了政府的公信力，加剧了农村医疗市场的混乱。因此，希望河南省政府督促各县级政府，立即对以往的不合理收费作一个彻底清理。对其中有据可查、明显属于非法集资或非法占用的款项，要限期退还医疗机构。这样可以让公众看到政府勇于改正以错误、维护自身形象、真心实意为人民服务的决心，有利于凝聚民心、汇集民智，打造一个风清气顺、积极向上的卫生改革和发展环境。　　

第二，不断增加投入，夯实网络基础。俗话说：基础不牢，地动山摇。当前农村卫生服务网络的硬件设施还不健全、不合理。其中县级医疗机构过多过滥，乡镇卫生院盲目扩张，村卫生室最为薄弱。因此，应当站在城乡一体化的高度，科学规划、合理调整卫生资源结构，把卫生服务网络的基础打好。其次是要建立县、乡、村完整的医疗费用结算的计算机网络，以规范诊疗、用药和收费、报销行为。　　

第三，狠抓队伍建设，改善服务能力。农村卫生落后的重要原因是卫生技术人才和管理人才均严重短缺，因此，首先要制定优惠政策，吸引优秀卫生人才到农村基层服务。其中，对乡村医生队伍要进行必要的淘汰、优化和重组。要大幅提高农村基层卫生人员的待遇，并尽快建立医疗风险保障制度，为农村建立一支稳定、规范、优质的卫生服务队伍。其次是建立严格的引进、培训、竞争、淘汰制度，不断优化农村卫生监督管理人才队伍，提高监管水平。再次是更加重视外部监督，充分利用现有的各种监督制度，建立针对卫生监管者的问责和惩戒机制。　　

第四，积极创新体制，提高行政效率。十七届三中全会非常重视农村的发展，对农村卫生也专门提出：必须扩大公共财政覆盖农村范围，促进农村医疗卫生事业发展、健全农村社会保障体系，使广大农民病有所医、老有所养。要实现这个目标，有必要改革现行卫生管理体制中权力过于分散、责任界定不清的弊政。我认为，首先是要将卫生监督管理责任落实到人。要把农村卫生发展以及农民对医疗卫生的满意度，作为各级政府，尤其是县、乡、村党政“一把手”政绩考核的重要指标，并通过建立科学的政绩考核、问责、惩戒制度，以督促基层政府更加重视医疗市场的监管。其次，有必要将卫生管理与卫生监督分开，成立独立的卫生监督体系，以提高卫生监督的效力。