关于改革方向不可回避的话题------“李玲课题组”的宿迁医改调研报告引发的思考

宿迁医改引来了众多议论。议论启发了全国民众对改革支配下的民族、国家命运的更深层次的思考。

改革是神圣的。因为，在我国“改革”了的法律保护着改革。

医药卫生事业是神圣的。“救死扶伤”人之大善，求医问药，概莫能免，天使然之，人命关天，是故，医本天则，并无人法，不知何时，有了医德、医风的说道，有了医术、医科的分别，医生有了名实之分，医术有了高下之别，医院有了等次之差，但医总是围绕着“病人”而存在而作用的，药总是围绕医而存在而作用的，古今中西，大至如此。医术自然成了一个民族文明程度的标志，医药也就成了国家强盛的实际内容。因此，在本民族进入现代文明的先行者中间，曾有立下学医救国大志宏愿者，结果都被殖民主义者的皮鞭和剌刀唤醒，改而从事拯救民族的政治、文化大业，实现了先救国后救人的伟大转折。至此，医药的神圣不如法律的神圣，法律的神圣不如改革神圣，这似乎成了一种规律。在改革大潮波涛汹涌28年的中华大地上，一切旧有的存在非经改革是没有立足之地，医药这个几乎与人类文明历史的年轮不相伯仲的古老行当，似乎也大有一定要经过改革才能“救死扶伤”的意味！

医疗卫生体制的改革和改革一样神圣。旧中国几乎无医疗卫生事业可言，新中国也不允许简单承接旧的医疗卫生体制，社会主义对医疗卫生事业有着特殊的规定与要求。“东方红，太阳升，中国出了个毛泽东，他为人民谋幸福”，当然，这个幸福当然必须通过医疗卫生事业的建设来体现，来实现。他倡导“中西医结合”，把“古为今用，洋为中用”的方针落实到医疗卫生领域及事业建设中，他一方面突破传统的医药卫生观念，把一直位列“九流”的医，当作特殊的“人才”，享受“国家干部”的工资待遇，把医疗卫生机构建设列为全民、集体“事业”，以利全民共有，医务人员及至整个医疗卫生事业的社会地位显著提高；另一方面，提出要砸烂“城市老爷卫生部”，提倡医疗卫生事业要为群众服务，为基层服务。一方面“集中优势兵力”，重点歼灭一种又一种长期为害的传染病、地方病；另一方面，根据疾病传播的“原理”，“文明生活，强健体魄”，“发展体育运动，增强人民体质”，彻底根除“黄、毒”等损害人民身体健康的社会积弊，大力提倡、推广“移风易俗，讲究卫生”的新生活。一方面，严密设计医药器械的生产供应体制和机制，以体制的进步，确保医药器械的“卫生”；另一方面培养大量合格的医务人才，以满足飞速发展的医药卫生事业发展的需要。一方面，全力推行公费医疗、统筹医疗、合作医疗，确保人民群众病有所医，医有所药；另一方面，大力培养农村“赤脚医生”，推广中医药针灸术，解决最广大农村及广大人民群众的缺医少药问题……，一个中外历史上从来未有过的“新中国医疗卫生事业健康发展的道路”在新中国的大地上形成，彻底结束了“东亚病夫”的耻辱历史。在短短28年中，新中国的人口增长了一倍，人均寿命延长了一倍，取得了令世界各国为之啧啧称道的辉煌成就。然而，这条道路的最大“弱点”就是“眼光狭隘”，让医务人员看不到自身的“一技之长”与人类“性命忧关”相联系之处，正是巨大的经济收益之所在，因此，非要让医务人员的思想从商品经济的“洗礼”中实现彻底“解放”不可，非要让新中国以来刚刚建立形成的人民医疗卫生体制在市场机制的巨大作用下发现自己的“短”不可！在这种“解放”了的思想引导下，医疗卫生体制及至整个新中国的科研创新体制改革的内在动力产生了，“造氢弹的不如卖茶叶蛋的；拿手术刀的不如拿剃头刀的”，这种由十分巨大的收入差距所体现的社会分配“改革”冲击波的席卷下，“氢弹”十分不容易地按耐住了寂寞，“拿手术刀”的“手”终于在金钱的诱惑下发抖了！“人道”之手终于经不起“商品”经济的检验和招唤。

其实在“金钱”面前发抖的并非医护人员的“手”，而是一个国家、一个民族的生命、命运！

人们不仅仅用金钱作为整个社会的标签和荣耀，更为可悲的是他们正在用金钱改变着自我生存的一整个“空间”！他们一方面大量引进由“外汇”来计算的外资，而实际上却引来了国外“退役”了的“先进技术”和“先进设备”，奢望从掠夺者手中乞讨来一个足以弥补我国的“落后”而重新获得与其“竞争”的优势；另一方面，随着“外资”一下子蜂涌而来，新中国视作“罪恶”与“肮脏”的资本主义生产关系及其“物化”效应，因为未经过中国社会的“实践检验”而作为改革开放的必“补”之课，被重新迎请了进来，并在创造着现代物质文明的时候，同时创造了民族环境的现实的“肮脏”与“罪恶”，――新中国的生产、创造“秩序”中被“取缔”、被视作“不劳而获”的金融投机、商业投机、官僚腐败、卖淫、嫖妓、包“小”等等，被重新赋予了“活力”而变成了发展经济必须的“要素”，并逐步地从“民间”行为，张贴上“改革”的标签堂而璜之地变身为市场建设的深层建构的成就，――由乡而城的“包死”成了国家经济的命脉，由城而乡的“活钱”成了商品生产再生产的“边际成本”，“统一定价”的计划性质得到了改革实践的彻底否定，包含在价格之中的新中国价值观念终于在骄人的生产企业家们的报表数据中，变成了羞羞雏子，刚刚在价格“双轨制”下争得一轨之席的“市场”，在“活钱”汹涌的消费热浪拍打下，不毫不手软地将“计划价格”淘汰出了新中国构筑的人民的生活界面，――人们终于看到了“改革”的最伟大的建树，“你办厂，我收税”，“你消费，我收税”，“你挣钱，我收税”，你想不到的，我收费！国家对国民之间再也没有什么“隐性”收入的温情脉脉和“责任”，因为任何温情都无法替代金钱构造的现实生活范式，于是，“房改”应运而生生出了一个据说能够支持共和国大厦的“支柱”产业，“教改”应运而生生出了一个能够据说能够改变积贫积弱命运使中华振兴的“新生代”，“国企改革”深化到足以彻底消失“国有资产”而受到政策奖掖的地步，“改革逻辑”冲击着、取代着一切事理逻辑并弥补着共和国法规的空白――独立自主、自力更生的方针，终于变成了能够换得美、英以及世界上任何一个资本主义国家“市场化”认可而荣耀的“解放了的思想”，――每一次“经济危机冲击波”都成为了“改革”必须“深化”的理由，每一次社会利益重组的矛盾爆发都进一步坚定了“改革”的信心与“方向”，每一次“深化”了的改革都不可避免地成为前一个改革举措的当然理由和终极成果，------在共和国的每一寸土地上，再也不可能存在一丝一毫金钱不可左右的空间，在古老的中华文化中，再也找不到“人王八”不可驾驭的文明，于是，医药神圣的神话终于在神圣了的“改革”面前献出了“短”来，药产商填补了“国营”的“产权主体空缺”，药剂师终于参透了“新药”的“名实”玄机，药监专家终于找到了实现“自我”价值的最佳路向，药、械商的“营销策划”终于冲出了“三级”供应网络，象征白衣天使和平、人道使命的“红十字”终于被“红包”重重地掩盖而再也看不到任何“上帝”的痕迹，手术刀一再地从手术师的手中被缝合在就术者的肉体之内，假药、假医终于从人民创建的药厂、医院、防疫网络的圣洁殿堂里伸出了狰狞的魔爪，一个个活生生的生命在“创新”医药实验中……

一个足以让具有上下五千、七千年文明的古国和世界人口最多的民族感到沉重的问号被生命与现实的巨大矛盾挤压出来：这样“改革”将给我们带往何方？！

“大江截流”前的最后一个时间，中华民族的母亲河以垣古罕见的九次洪峰报告她的儿女们：在这个世界上有“比金钱更重要的东西”！——长江这样说！

新世纪，中华近、现代化的发祥地之一――中山，出现了一种现代化了的医学不曾相识似曾相识的足可危及整个中华民族的怪病，后来被深具中华文化底蕴的中国现代医学大师命名为“非典”的瘟疫，它以生死存亡的方式警示：“现代”医学科学救不了人类，拯救中华民族的只能是中华民族自己！――被“非典”危机重新“忆起”的中华道教人杰的创举“病毒免疫疫苗”这样说！

次年，当安徽的一间小小的“非典”病毒实验室的一名“白衣秀士”因违反实验规程将“非典”再度“放”了出来，再次形成民族生死大挑战的时候，人们似乎进一步清醒了：社会的“非典”比生物学界的“非典”更可怕！更危险！――中华文明这样说！

当经历“非典”挑战，一种新的社会发展观不得不用“科学”冠名而问世的时候，“好心”的国策“精英”们再次以“正典”面目登场，“拉动消费、刺激消费”以“其的屁”大幅上扬为允诺，再一次将以科学发展观的名义重新提示的：社会的发展必须是真正意义上的社会主义的发展，拉回到了“市场化”的轨道之上，恰恰也正是在这个时候，中华民族的命运之神再次选中了安徽这块质朴的土地，“大头娃娃”作为“其的屁”的最好脚注出现在淮北乡土上，这块土地以最不加修饰的语言呼喊：救救孩子吧！――中华民族的未来以自己稚嫩的生命这样说！

在以法治国的“基本国策”驱使下，安徽带毒奶粉案的侦破仍然在认真、冷静地进行时，一个“无法”可治的法治“非典”案在安徽淮北大地再一次向现代国策的法治条规及其必须涵盖的医疗卫生领域发出新的拮难：安徽某小学百余名师生因接种“甲肝疫苗”集体中毒，在高强部长亲自率领下的调查组专家鉴定，这起中毒事件的原因，不在技术、不在药物、不在捣卖商的掺杂使假，是一起集体“心因性”中毒事件，中华民族的心里承受力的底限终于在“改革”了的医药卫生体制下暴露了出来！医疗卫生体制改革失败了！――这个声音饱蘸民族和人民的期盼！

然而，改革的神圣是法律赋予的，而法律不可能“印制”钞票，钞票只能在最广大消费者手中攫取，而这一法则引导下的现实结论仍然是：“让”决定贫富，“让”决定政绩！在医疗卫生体制改革失败之声震惊华夏儿女，神州大地摒息期待之时，在苏北一个革命老区的穷乡辟壤，一个更加彻底的医疗卫生体制改革口号叫响了，这个口号简单明白，一个字“卖”！

穷，穷则思卖，一卖便“富”。这个法则的逻辑起点是，苏北贫困落后，财政无力支付医疗卫生负担；这个法则的逻辑终点必然要以“卖”得合理、“卖”得光荣、“卖”得“改革”、“卖”得富有、可见得“卖”得成功的。三年后，宿迁医改当局第一次正面回应媒体，具说一切完全安照这一规定如期而至。似乎医改足可挽救医改功败垂成的颓势。于是，在主流传媒的宣传攻势下，宿迁的医疗卫生“资源”丰盛了起来，宿迁的医务人员工资“涨”了上去，宿迁的医药费用“降”了下来，宿迁的医疗“质量”显著提高，在这种宣传中，尽管“卖”不是宿迁的“首创”，但敢于并且能够“卖光”也是丝毫不比“首卖”者逊色的“改革”创举！医药卫生“市场化”不是宿迁的专利，但是在这种宣传中足可能让人们相信，改革开放以来一切需要改革的理由在宿迁都变成了合理的现实，而且是在最最不应该“市场化”的医疗卫生领域，由此，人们似乎可以十分放心地相信，改革的归宿找到了，只要能够象宿迁当局一样以“铁腕”将各行各业的一应人等，毫不姑惜地推向“绝境”，医疗卫生改革是理所当然地会“而后生”的！医药卫生事业市场化的成功范式的巨大意义终于在传媒的反复发掘中突显了出来：私有化可以救“改革”，也就足可救中国！一种足以让人们长期兴奋不已的“良方”出现了――卖光模式。这种刺激也可以让人惊醒，让身处宿迁的任何一个居民回味，于是，不同的声音在网络上最先出现了，然而，大好形势岂是几个无足轻重的网民可以抹煞得的！于是更有“见地”的网络之声出现了：宿迁卖光模式的发明者的“个性”，足可能让“科学发展观”逊色，因为科学发展观没有真正从社会主义的旧体制中脱胎换骨，因此，这个“个性”官员，可以到“河南当省长”，可以“当国家卫生部长”――－直到“国家主席”（可以在人民网相关主题文章的跟贴中查到）。网络的喧嚣并不能代替国家的责任，“自己唱出的好了歌”并不可能真正地“好了”！

不过，“好了”的诱惑是巨大的，“杂家”编撰的中国医疗卫生“绿皮书”，进一步把医改失败的责任明确地“定”给了政府，但这个政府责任不在于决定医卫改革的“市场化”，而是在医改市场化的大前提下，“给政策，不给钱”的某个政府部门。一时间医疗卫生改革失败、失误、失策为代价而换取的非“主流”的声音，对改革权威性和功德性履履“冒犯”，终于对最最权威的改革方向提出了质疑，使一度已经在“共享”声中明朗了的改革方向，再一次陷入了“莫衷一是”的状态之中。医改失败的责任成了改革责任之争的“无头案”。改革失败的责任进一步引发了对改革方向的思考与争论，坚持改革方向不动摇，最终成了不须争论、无关改革的争论。“主流派”开始了改革以来第一次的与主流的分歧。在这种情况下，6月22日人民网发出的“李玲课题组”对宿迁市“卖光”式医改并没有解决“看病贵”的问题调研报告。“报告”在让读者确切得知宿迁医改的一此真实情况和结论外，意外地发现一些新的“信息”，而这些“新信息”对于我们进一步认识“改革”，深入准确地把握出现在改革过程之中，并被称作“改革”的一些本身与“改革”并不同题的问题，对于我们正确作出改革判断是很有必要的事情。

社会主义是社会功利主义者，社会主义经济体制改革也只能以此为旨归。报告通篇不用“成功”与“失败”的判断，而是用最直接的“第一手”资料说明一个发生在宿迁医改过程中的现实，让人们用各自认为是适合的标准去衡量，去分析，去思考。市场标准是功利的，马克思主义也有其“价值观念”，我们所经历的这场有中国特色的改革据说也具备了发展了的马克思主义的价值判断，报告在这方面使用的是：宿迁医改“没有解决‘看病贵’的问题”。在“卖光”中“政府是最大的受益者”，而最后是把政府医疗卫生“市场”的“准入”权集中到了市长、县长手里。与此同时，医药卫生市场中的“红包”和“回扣”现象在新的市场条件下以另一种方式存在，医院经营者的投入回报在三二年内即可全部收回；数月前，宿迁为了庆贺“个性执政官员的成功升迁”所作的对“卖光三年”的第一次正面回应中所列举的“可人”功德，其数据是根据“改革”了的医院方面提供的，并用无可置疑的事实说明了“改革后的医疗卫生机构”，经过“改革”，一样也会向非市场化的领域出击，也会象曾经被改革者深恶痛绝的并曾作为最最应该得到改革纠正，似乎也只有改革才能纠正的“瞒报”、“浮夸”风一样，在数据政绩的“创造”方面丝毫不会逊色于“政绩”改革者，不过，他们的选择只能是一面出于“避税”的本能尽量“压低”医院的收入，另一方面出于对“改革者的支持”和医院方面市场效应的规导需要，尽量“降低了”医疗费用等等……，这些客观的描述，让读者看到的是一幅中国特色的资本积累在“人命关天”的医疗卫生领域的成功图；也让人民看出了“个性官员”在创新了的党建理论指导下的“先进性”和“升迁范式”画。

贫穷与落后是我们这场改革的最充分的动因，也是改革非以解脱贫困为目的、为标准不可的最直接，最权威的理由。报告给宿迁卖光式医改，置放在一个十分贫穷落后的苏北贫困县、市的客观基础之上，同时也给了导演这次“卖光”式改革的人以最令人同情，最令人“敢想敢干”的“惊心动魄”和“可歌可泣”的理由――“穷则思变，要干要革命”！改革新中国的社会主义医疗卫生体制也是一场革命，它不仅关系病者的生命安危，同时，还是将整个社会的生命健康交给了没有能力或没有责任对全社会的生命健康负责任的人！尽管改革者们不需要“暴动”，不是“一个阶级推翻另一个阶级的暴烈的行动”， 但绝不会是“温良恭俭让”的事情，牺牲是再再不可避免的。因此，“改革者”的“创举”是绝不会少一点“悲壮”和“催人泪下”的力度的。报告以近乎外科手术式的方法，进行了宿迁“卫生经济”的全息扫描和超强搜索，在这种搜索的引导下，人们所能进行的只能是对“改革“的更加实际、更加深入、更加全面的思索。

愈穷愈卖。把贫穷的县、乡两级几十坐医院的“存量”死资产，盘活成富丽堂煌的，并未发挥什么实际性作用的“五大医疗卫生中心”，就中形成了的宿迁医改实践的最直接的悖论是：原有的医疗卫生事业设施是需要经他们“盘活”的资产，而“盘活”之后兴建的没有发挥什么实际作用的“五大医疗卫生中心”又是什么性质的资产？！难道你们在明知非卖不可的前题下，仍然要用“产权置换”的方式再重新造就一个新的非“产权置换”不可的公有医疗资产吗！

任何“贫穷”都是一个相比较作出的判断，当这个判断是以另一个民族、国家作为相比较的对象或说对手的时候，“穷则思变”法则产生出的是国家、民族竞争力的爆发；而一旦这种对象或对手的概念被“置换”为国家、民族内部的一部分人或少数人的时候，都是对原先的“国家、民族”利益的否定与背叛，都是将国家、民族命运对少数人的寄托，而一旦这种状况的出现，就意味着原有的国家、民族概念的解体与消亡！这是一部中国近现代历史反复证明了“铁律”，前清的“小朝庭”是这样！“帝制”的复辟势力是这样！寄生于“海外”的民族资产阶级是这样！孽生于“三坐大山”政治、经济、文化樊篱之内的国民党反动政权也是这样！中国共产党正是在马克思主义理论的指引下，科学总结了近现代中国的民族屈辱的历史，才得出了“只有社会主义才能救中国”的真理认识！也只有经历了新中国的社会主义制度和体制内的新的生活、生存、发展作出的新旧两种社会生活的比较，才使全国各族人民从心底里发出了“社会主义祖国”的颂歌！因为，在此前中国所经历的一切社会形态里，人民都只是任统治者宰割的“羔羊”，劳动人民的劳动创造都只能是统治阶级“分享”成功的宴席上的佳肴。劳动者阶级没有祖国！

医药的贫穷，在世纪初的中国已经不是什么“医药”资源困乏的同意重复，而是医药从业者面对已经形成的所谓的市场机制对其生活、生存构成的巨大压力，以及这种机制在医药卫生领域造成的各种非法竞争及其不能被“法律”有效禁止所带来的，“个人”收入的“灰色、隐性”实现的可能情况下所出现的“综合症”。对这种“综合症”的治理，是依法治理，完善制度；还是无可奈何，无所措手足？宿迁的执政者经历了无可奈何的痛苦，最终选择了“卖”，“卖”似乎招回了在非法竞争中形成的医疗卫生资本，“卖”似乎创造了当地的医药卫生事业的资源的快速增加，然而，在政府指导下的医药资源的增长，只能是人民银行货币贷出量的增加，以及以货币投入增加值所有者方式形成的医药卫生资源的主体的“置换”，政府的行政职责，正是通过这种“置换”“让”医药资本合法地取代了政府应有的责任和地位，而在这个过程中人民失去的是平等地享有医药卫生资源的权益。在党中央已经早已明确要让人民群众“共享”“改革成果”的今天，任何在改革包装下的政府主体地位的“置换”和人民权益的主体概念的“置换”，都是不折不扣的对党中央确定的改革方向的“修正”与最不可容忍的挑战！任何以取代政府公权为内容的“改革”，都是伪改革者！

贫穷的医药掌握在人民手里是医药，富有的医药掌握在医药资本家手里是“经营”资本，而医药资源化的说教，并不能改变医药经营化的本质，建立在人民群众生命存亡底线上经营行为，在利益最大化法则的驱使下产生的社会分配效应，只能是掌握医疗资本的少数人建立在对医药从业人员劳动贡献合法占有基础上的对病者的毫无顾异的掠夺！最近，被网上言论“左右”了的“精英”们终于说出了“分配秩序”中最初的分配不公是生产资料占有上的分配不公的话，但他们同时强调的是“公权”的不合理利用是改革之所以要改革的动因或理由，当我们顺着这种新改革理论去看待今天改革中出现的问题的时候，我们不难发现，公权运用中的不良现象是改革必须改革的理由，但并不能因为公权运用中的不正之风，而把改革的方向就简单地定为对公权的放弃，从而干脆将公权的主体“置换”为私人的方向。宿迁的卖光式改革，正是“废止公权论”教唆下对公权改革的最彻底的“范式”。

当宿迁医药改革模式的发明者，以“卖光”壮举带来的公益事业经营化的成效来说明公益事业的公权是如何的贫穷和可憎的时候，被他们所歌颂的正是用来为他们创造利润的私权，当一种公权已经沦落到人民痛恨，私权痛快的时候，你们手中的人民赋予的权利就已经“置换”成为了私权，是不折不扣地被私有化了的公权！

当宿迁“卖光”模式的创造者大言不惭地为他们所坚持的改革方向喋喋不休的时候，不知你们想到过没有：体现人民对国家责任和义务的税金，不能为人民平等占有医药卫生资源或其它生产资料创造物质条件和政策环境的时候，你们充当的是一个什么样的角色？人民还要你干什么？！

因为，宿迁“卖光范式”的创造者们所使用的正是被他们反复高喊必须“改革”的――公权！

愈穷愈要会卖。市场是一个社会性的综合概念，“医疗卫生经济”需要的是一个可资生存发展的大环境。“医药经济”本身是经济，要卖得出去，就必须营造出一个“让老百姓满意”，“让医疗卫生资本得实惠”的凝聚力、吸引力来。在这种“吸引力”的作用下，你是医院的职工吗？你就是医院贫穷的制造者！因为你享受的仍然是国家规定的工资待遇，而这种待遇不可能体现你们自身劳动的市场价值，因此，你们是“穷“的根源、财政的包袱，因此你们必须接受市场化的改造。然而，公益事业是的公众需要准则规定的，在创造平等公益享有权的过程中，公益之“益”只有在能够达到全体社会成员的时候其“公”才能体现，而公益事业市场化所能创造的只是“金钱平等”的环境，这时的“公”只是金法则支配下的“公”，对于任何一个不能“慷慨解囊”都是毫不掩饰的“私”，然而，公益事业非此不可的法则，终于为这个“私”创造了一个不论如何都不过分的理由和条件――病必医，医就是宿迁经济的“新增长点”，于是，一个更能体现“个性”官员胆大的“改革思路”的“操作平台”终于产生了！一个任何党纪、国法都管不了，任何党纪、国法都必须服从之的“改革”逻辑发生了前所未及的威力，按照“穷则思卖，一卖则富”的理论类推下去，你是人民教师吗？你是国企员工吗？你是宿迁人吗？你们统统是贫穷制造者！只有扫除贫穷才是社会主义，扫除贫穷首先要扫清的是贫穷制造者――“下岗”以及对“下岗”的“置换”――“买断工龄”；扫除已经“死”了的“存量”资产――学校、工厂、矿山；扫除城区“危房”、“危路”、“危道”、“危田”、“危地”，在一切“存量”形态中，凡是与土地“接壤”的都是最需要而且是必须“盘活”的，因此，也是改革者的“铁腕”才能显示身手的地方；更要想方设法“盘活”老百姓口袋里的钱，让他们投入到新房子上、投入到孩子教育上、投入到医疗卫生保健上。这种功德，只有“铁腕”还不够，非要“铁了心”不可。在这样的环境条件下，你是宿迁居民吧，把解放初分得的土地、房屋服从硬道理，城市规划已经将你们这个区域“圈”了；你是宿迁“发展改革开放”的受益者吧，请你把20多年来的家庭积蓄掏出来，在你们曾经居住几十年、几代人的宅基上已经建立了“现代化”的新楼房；你是下岗、待业、买断工龄的职工吧，赶快卖房吧，楼价看涨，目前是买楼的最佳时机；你是公薪人员吗，要集资发展，要招商引资，级别就是集资的标准，你没有“借也要借来，抢也要抢来，钱不够不要回来上班！”你是行政、执法部门吧，给你“政策”，你自己去搞钱，可以运用行政“资源”、“司法资源”“变现”，“权钱交易”为“私”违法，为“公”可佳，把你们的办公大楼盖上是“真的”，与“群众关系”是“假”的； 在这种“卖”字歌的“可歌可泣”中，“圈地”就是“圈钱”，“圈钱”就必须“圈楼”，开发必然要选择“房地产”，医疗资本也要楼的，“城市土地”定价权要牢牢掌握在“改革”者的手中，于是有了类似于“特区”的最“优惠”的“政策”，一个包括医药资本家在内的投资环境，一个晚上出现在了宿迁这片古老而年轻的土地上。另一个悖论接踵而至：当医院、学校、国企、集体企业被一“卖”了事的时候，当一批又一批国家干部、职工被“置换”出自己几十年、十几年工作的单位的时候，政府将本来就体现“公权”对包括职工劳动积累的保护在内的“公益”权，“置换”到了房地产开发商、医疗卫生和学校资本家的手中，“甩包袱”就成了最形象、最能反映这场“可歌可泣”的改革家们心态本质的真实可靠的描摩，“人民政府”就成了不折不扣的“资本政府”，不知你们想到过没有：你还要“人民政府”的招牌干什么？！

会卖需要“铁腕”。“盘活”首先要“盘活”的不是土地与房屋，而是国家、集体企业、事业单位与员工的关系。所谓的“再就业工程”成了施政者的“善举”，国家“主人公”变成了不折不扣的“乞讨”者。然而，国家的人民性质的“尾巴”总会不时与“政府”闹别扭。一次又一次下岗职工的“上访”，一次又一次拆迁居民的“闹事”，政府一次又一次十分“改革”地充当着资方代表与职工们“谈判”，民众终于成了体现“改革”对低劣素质者“革命”的必要性的最权威、最真实、最具合理性的“印证物”，警察出动了、国家机器的巨大的不可比拟的威力和理性一再成为“改革”者最能体现“个性”的“理性”的“印证物”；“公务员”的积极性终于在最能体现“党”的需要的任何一个环节中显现了出来，政策的权威终于在“地方”的政权修饰下显示出“灵活”性的力度，政府部门、司法机关等等一个又一个被党中央一再明令“不可经商”的部门，在一个又一个党中央、国务院一再明令公务员“不可”的领域，创造出一个又一个十分令人叹服的“可歌可泣”的发展“业”绩来。在这个业绩的背后：人民群众“卖房”的积极性终于在不“买”没法住的现实逼迫下被激发了出来！宿迁的未来一代的教育一定要到私有化洗礼了的教室、校园之中才能实现 ！生病的群众的就医积极性一下子被“改革”到私有化的医院之中！行政执法、司法人的积极性和责任心一下子被调动到了广泛而深入的“权钱置换”和“制造冤狱，‘绑票’勒索”之上！宿迁改革者的铁腕沾满了宿迁老百姓的血汗和泪水！他们早已毫无顾异地彻底地站到了人民的对立面去了！

至此，可能人们不禁要问医疗卫生改革到底应该怎么样？毛主席领导下创建的新中国医疗卫生事业发展道路即是！

中国改革的方向到底在哪里？在人民平等共享社会发展的成果！在人民利益的合法实现！

一切无视人民利益的“改革”都是伪“改革”！

一切以完善国家“公权”的实现方式，保障人民利益平等实现而不被任何力量所侵害的改革才是对“社会主义制度的自我完善”意义上的改革！

彻底铲除伪改革对社会主义制度的破坏，是“社会主义制度自我完善”的题中之意，也是今天重新认识、恰当处理改革方向问题的当务之急、当务之机、全部价值！

社会主义制度是人民利益的伟大长城！

社会主义制度蕴含着社会发展的所有动力和全部内容！社会主义同时也造就了识别真假社会主义的能力和校正社会发展方向的能力，因为，社会主义国家主体是人民，社会主义自我完善的主体也只能是人民！改革的主体是人民！

人民主体，方向自明！

江苏宿迁医改调研报告出炉:百姓医疗负担加重
2006年06月22日 　来源：中国青年报

经济学家亲赴调研 北大课题组披露宿迁医改报告

2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组两次赴江苏省宿迁市，对宿迁市区、沭阳县以及乡村的医疗卫生状况进行调研。

调研的基本方法是不惊动当地政府，近十名卫生经济学者和学生作为患者去各医院就诊，在就诊过程中调查和访谈医生和患者，然后再与卫生主管部门领导和医院院长及相关人员进行交流，汇报所见所闻，听取他们的意见和解释，以校对和证实调研结果。

我们认为，近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革，敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。

本报告结合调研的情况、相关背景资料以及卫生经济学的有关理论，对宿迁市医疗改革的成绩和产生的问题进行初步的分析。

宿迁市超常规赶超发展是大背景

(一)医改前，政府没能力对医卫事业进行必要的投入

宿迁地处苏北，是1996年新组建的地级市，下辖沭阳、泗洪、泗阳三县和宿豫、宿城两区及一个省级经济开发区，总人口达517万，陆地面积8555平方公里，经济比较落后。比如，沭阳是全国19个革命老区之一，当时的经济实力在江苏倒数第一，全县38个乡镇有8个是省级贫困乡镇。

经济落后导致宿迁地区财政的困顿，基本处于“吃饭财政”的状况。需要财政支持的医疗、教育等社会事业的发展，面临极大的困难。尤其是财政分权改革后，社会公共支出的职责也分权到地方，宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业，直接导致卫生资源不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。

(二)医改是宿迁经济超常规赶超发展的一部分

面对经济落后的现实，宿迁采取的是超常规的发展模式，以赶超经济发达地区。通过“上面补一点，企业垫一点，百姓筹一点，政府出一点”加快基础设施建设，优化环境来招商引资。先借钱将环境和基础设施搞好，招商引资来的企业就会增多，税收多了，地价也会升值，而用土地出让金和税收还掉借款再造更好的环境，以此达到滚动发展。

在这个过程中，当地采取了很多特殊的政策手段，比如下令公职人员借出工资修路，要求企业垫资修建办公大楼，将城区内9条市政道路承包给区人事局等9个部门负责建设，并作为主要负责人的考核任务，将招商指标下达到各个单位。在宿迁，可以明显地感受到所有干部都努力致力于经济建设，一切以经济发展为出发点，以提高效率为目标。

与此相对应，宿迁对社会事业的建设，尤其是教育和医疗卫生，是通过甩包袱(政府完全退出医疗领域)、卖学校和医院(盘活资产存量)、引入社会资本以扩大资源，促进竞争以提高效率。因此，宿迁比较激进的医改方式的现实背景是穷则思变，是没有办法的办法。

争鸣：宿迁医改能否成为医改新方向?

看了3月23日《中国青年报》关于宿迁医改的长篇报道后，才恍然大悟，原来几年前我们对宿迁医改的了解是十分片面的，因为我们一直斥为“卖光式”、完全市场化的宿迁医改根本不是“宿迁模式”的全部，仅仅是其中的一部分而已。他们对全市135所乡镇以上公立医疗机构中的134所进行产权置换，实行民有民营的同时，还实行了以“四分原则”为主要内容的配套改革，即管办分开、医卫分离、医防分设和医药分家。而正是这“四分原则”才使政府找准了管理角色的定位，找对了医疗卫生事业发展的方向。笔者认为，这才是宿迁医改的关键所在。

宿迁医改取得的成绩

(一)政府财政负担减轻

宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。虽然个别医院和外部公立医院联合(如鼓楼医院集团宿迁市人民医院)，或者有个别外部公立医院在宿迁建分院(如上海东方医院宿迁分院)，目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，宿迁地区政府已经完全从办医中退出。

在这样的改制过程中，政府是最直接的获益者，既可以通过改制盘活医院的资产，套现过去50年政府在医疗领域的积累，同时，等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。

(二)医疗资源数量迅速增加

宿迁采取了一系列政策鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。2000年到2005年，全市医疗卫生资产从4.95亿元增加到17.78亿元，是改革前的3.59倍。5年前，宿迁市有130多所各类医院，但到2005年，宿迁已有各类医院400多家。我们调研发现，宿迁街头建立了各种类型的医院和诊所，其中大部分是近年来开办的。医疗机构的增加，使得医疗队伍和医疗设备也相应地扩大和增加。

(三)医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强

改制后的医院不再获得国家的财政补助，目前也没有社会的捐助，完全自负盈亏。

在竞争的压力下，医院的所有者(多为股东)引入了企业经营机制，切实加强了对医院的管理；改善了医疗人员服务态度，尤其是在吸引病人方面的工作，广告大力宣传医院的专家和先进设备，地方电视节目、报纸到处可见医院和药品广告；减免挂号费、降低单项医疗检查收费、降低药品单价；提供免费接送病人的流动巴士等附加服务。很多措施确实给老百姓带来了实惠，得到了老百姓的认可。调研了解到，老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。

我们调研发现，一些医生会询问一下病人带的钱是否够，如果钱带得不多，就少开一些药品，请病人过段时间带钱了再来，而且可以把病人以后开药的方子一起给病人，下次来就可以直接开药而不用挂号和就诊。这一方面体现了医院更为病人着想了，另一方面，这也可能是平均门诊费用下降的一个原因，病人分多次就诊，每次的费用下降了。

值得注意的是，无论营利性医院，还是非营利性医院，都存在着很强的赢利动机和能力。同时，目前卫生改革政策的不稳定，加剧了投资者要求短期迅速收回投资的逐利行为。因此，几乎所有的医疗机构投资者首先考虑的都是在当前市场竞争和监管条件下努力迅速收回投资。据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50%以上，所以说投资医院一般两年就能收回投资。

过度的逐利动机，使大多数医院都对医务人员仍然采取根据科室业绩来付酬的激励政策。据我们采访所得，医院会采用各种方式获得医疗保险和农村合作医疗的定点资格；会付给村医和基层的医生回扣以望其推荐病人，并且回扣有攀升的趋势。一位当地的村医说，如果介绍一个病人，骨科医院将给他10%的回扣；医院会付给出租车司机和急救中心报酬以获得病人。

(四)医务人员的流动性增加，收入也增加

改革理顺了医院的用人机制，医院可以对员工进行优胜劣汰。竞争压力下的医院需要有优秀的医务人员来吸引病人，医院之间“挖医生”的竞争非常激烈。医务人员的流动更加自由，尤其是水平较高的医务人员在医院之间的流动非常频繁。很多医生今天培训回来，评上职称，明天就“跳槽”。

为了留住和吸引优秀医务人员，医院必须改变内部分配和激励机制，提高医务人员的收入。根据我们的调研，宿迁的医生的平均月工资由原来的2000元上升到3000至4000元,医院内部拉开了收入差距，技术好的医生、主任医师和拥有股份的医生有更高的收入，一般医生收入差些，医院的护士和后勤工作人员在私有化后工资很低，从原来的1000多元降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的过程中，归属感成为很多医务人员更关注的回报。从改制后的效果来看，医生持股的医院发展相对更为稳定，也更能够获得老百姓的认同。我们调研走访了沭阳某医院，这是一家拍卖给私人资本的医院。一位退休后留用的老医生告诉我们，原来在医院工作很有归属感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，刚好有十多位医务人员集体辞职去另一家新建的医院，主要原因，是那家医院给他们股份。

(五)医疗服务项目迅速增加

竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备，扩大医疗服务范围。医改后，宿迁地区的医疗服务项目增加了200多项，很多复杂的手术也可以在宿迁实施。这在一定程度上方便了老百姓的就医。

值得注意的是，宿迁地区的医疗设备有过度发展的倾向，医疗服务往利润高的项目过度扩张过程中，医务人员技术水平等软件的发展还没有跟上。根据我们的调研，不少检查的操作都不符合规范，也有一些医院违规实施手术的现象。如沭阳某一级医院，居然也做胃癌手术，主治医生是原乡镇卫生院医生，卫校毕业。

(六)挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降

竞争的压力促使医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价。几乎所有医院的挂号费都很低，有的医院挂一个号可以看多个科室，有的医院甚至都不用挂号。一些基本医疗和常规治疗形成了竞争，不少常规医疗服务的单项收费也降低了，比如CT价格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。

由于放开了药店的开办，医院不仅面临医院间的竞争，还面临和药店的竞争，一般医院的门口就会有药店，大的医院的周边都会开好几家药店，因此，医院的药品单价确实也有所下降，一些常见的低价药品也重新出现。

医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生

(一)“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲

从以上现象看，医疗机构增加了，竞争加强了，老百姓看病确实有了更多的选择，也确实感受到医院服务态度的改善。同时，医院的挂号费减免了，单项检查的收费和药品的单价也确实稳中有降。那么，能不能说这次医改后老百姓获得了便利、优质、价廉的医疗服务？

1.数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。

宿迁卫生局提供的数据表明：1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8.3%，乡级医院下降了25%。每病床日收费市县级医院下降了10%，乡级医院下降了15.5%。出院者平均医药费用市县级医院下降了1.0%，乡级医院下降了13.5%。在与宿迁卫生局官员的交流中，他们也承认这些数字可能不可靠，因为目前没有好的统计方法。

即使这些数据无误，在上述价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元；“沭阳县人民医院……光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元”；仁慈医院的一位科主任也告诉我们，盖新大楼的3000万元贷款，3年时间就挣了回来。而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。

人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误，那么医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？

2.理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。

医疗卫生领域有其自身规律，第一个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如能够诱导需求，病患的利益就会受损。

理论上，“价格降低”和“费用降低”是两个概念。事实上，目前我国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的，老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积。

老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人，而对于“量”，基本只能听从医生的安排。限制得了“价”，限制不了“量”，老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。

第二，就是在竞争的医疗市场上，会出现“医疗装备竞赛”。理论和实践都表明，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的所谓“医疗装备竞赛”，这将导致整个医疗费用的上涨。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，医院的新大楼、新设备、挖人才的不菲费用，最终早晚要由患者来承担。

北大课题组宿迁医改调研报告(下)

北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人 李玲

医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生

(一)“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲

1.数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。

2.理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。

3.现实情况——符合理论推断，形成了医疗费用的另一种扭曲。

(1)医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重。

宿迁的医改已经很明显出现了“医疗装备竞赛”的趋势，各医院都努力扩大规模，纷纷上马高精尖设备。规模稍微大一点的医院就配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等医疗设备在一级医院已是常见设备了。

走进宿迁的各类医院，一进门就能看到医院拥有的各种医疗设备和检查项目图文并茂的介绍。沭阳县平安医院是一家一级医院，诊疗室和病房设施都非常简陋，厕所都是墙边搭建的简易棚，但该院门诊大厅里就竖立着CT、电子胃镜等设备的介绍牌，张贴了34页该院治疗项目价目表。

沭阳县人民医院和仁慈医院在上项目、上设备、上硬件、挖人才上相互较量。仁慈医院建起了10层高的新就诊大楼，总投入达3000多万元，逼得沭阳县中医院以1000万元加大投入，县中医院正在筹建19层的综合大楼，还计划引进若干高频率核磁共振等先进设备。

当前，我国的许多卫生设施和设备是超前于经济发展水平的，高新技术的滥用是推动医疗费用上升的重要原因。宿迁这样的贫困地区最缺乏的并不是高新技术设备，而是大量低成本、有效的服务。

(2)医生诱导病人多做检查和手术。

和其他地区相比，宿迁的医院开大处方问题得到了一定的缓解，据一些院长介绍，现在门诊的利润已经比较薄，收入主要靠检查和手术。但却出现了很多不正常的现象，形成了医疗费用的另一种扭曲：

第一，医生更多要求病人接受各种医疗检查。我们去一些医院就诊看头疼或腿疼，几乎所有医院都要求做CT；去一些医院看胃病，大多数医生都说要做胃镜；我们看病时遇到的患者中也有很多人做了胃镜等检查。某医院是当地老百姓口碑最好的医院，即使这样的医院，该院院长介绍说每天500多门诊病人，有近100人次的CT检查，15人次的胃镜检查(500个门诊病人中看消化内科的病人并不多)，这远比北京等城市医院的比例高。

第二，不需要开刀的疾病让病人开刀。一些医院的剖腹产率达90%。

第三，不严重的疾病故意说得很重。一位50多岁的农村妇女手腕骨折，医生极力推荐该患者换人工关节，并称52岁妇女已到更年期，骨头停止生长，骨折已无法恢复，必须换人工关节。这是我们在宿迁某医院(最好的医院之一)就诊时亲眼所见。

更令人担忧的是宿迁地区大部分是农村居民，他们的医疗知识很少，医生更容易诱导这些病人。

(3)当地卫生局的解释验证了调研情况和分析。

宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三方面：一、医疗服务项目增加，医院的收入也就增加。二、病人结构调整。医改后有些大病能治、手术能做了，而治大病的回报率比治小病高，手术的回报率比门诊高。三、病人总量增加。一些外流病人被吸引回来。这些都验证了我们调研和分析的结果，现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入。

对于数据的真实性，宿迁卫生局官员认为这些数据都是各医院上报的，如果有水分，收入数据也只可能是报低了，而不是报高，否则医院要交更多的税，医院没有报高的积极性。

同样的逻辑，我们也有理由相信，如此数据收集制度下，医院有低报平均门诊费用和平均住院费用的积极性，因为这些指标是政府评价医院的关键指标。

4.医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来。

私立医院的内部管理机制灵活，股东以利润为主要目标，固然会通过提高医生待遇激励医生，并约束医生个人收取红包的行为。但是关键在于医院作为一个整体，其赢利的动机并未改变，反而得到了加强——建立在股份制基础上的医院，如果不以利润最大化为目标就无法生存。

所以，虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题，但是这部分利益并没有回到患者手里，而是集中到了医院股东的手里。只是红包从地下转到了地上，从医生收红包变成了股东分红。

解决“红包问题”的途径是使医院不再有赢利动机。只要这一点不改变，红包和回扣还会以其他方式表现出来。

我们在考察中广泛发现了类似的现象。根据对医生的访谈，无论是原来的公立医院(如人民医院)，还是新建的民营医院(如仁慈医院)，都存在着医生开药和开检查提成的行为。这和我们的预测是一致的。

某医院的一位科主任告诉我们，开药、手术、检查，包括开CT、B超检查单等，医生都有提成。某卫生院的营业额是有指标的，两个有处方权的医生，每人要完成5000元的指标，如果完不成，则连最基本的工资也拿不到。正如某医院院长所说，他直接掌控药品采购，对进价的控制毋庸多言。这种机制决定了医生完全有动力、也有能力把进药的价格压低，以便医院获得更大的利润，但是却未必有为病人降低价格的动力。

5.老百姓的感受——“在医院钱就像纸一样”。

根据我们对当地居民的访谈，他们对“看病难”的感觉不强烈，但总体感觉还是贵。在一家医院，我们询问一位农村老年患者，老人的回答是：“在医院钱就像纸一样！”

(二)区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破

我国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络，初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源，防止病人的趋高倾向。

宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时，违背了医疗卫生的特殊性，没有进行任何区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊体系，导致宿迁市医疗机构过度供给，必定诱导过度需求，使老百姓医疗负担加重；而且，大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，导致医疗资源的浪费和无效率。

在赢利的动机下，只要具备条件，各级医院都在竞相购买设备，做大手术。同时，病人不管是什么病，来到哪一家医院都能看，而医院之间“老死不相往来”，根本没有转诊的动力。其结果是最优秀的医疗资源并没有为最需要的人服务，造成医疗资源配置的无效率。

当地质量最好、技术力量最强的人民医院还是大量看普通门诊，而不少乡镇卫生院也开始购进CT等设备，做大手术了。例如新河乡镇医院，除了胃切除、阑尾炎这样的手术可以做，也开设了脾脏缝补、肾结石手术、心肌梗死抢救等高难项目。

另一方面，各级医院都不惜成本争取病人，医院广告铺天盖地，一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”，如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院，可以获得100元回扣；病人住院回扣是手术费用的10%。还有医生告诉我们，医院靠乡镇、村卫生室医生推荐病员，然后给他们回扣。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源，人为地增加了医疗成本，加重病人负担。

区域规划缺乏的另一个表现就是中西医医疗格局被打破。由于中医没有很多检查和手术，而且中药价格较低，完全靠市场生存的当地中医进一步萎缩。

(三)对乡村医疗的打击始料不及：基层医疗削弱

1.乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量。

急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增，导致了基层技术力量被削弱；同时造成一些新兴医院医疗质量方面的问题。

医院数量快速增加，市场对医务人员需求随之增加，而宿迁地区短期内很难吸引到很多外来的医务人员。现在医生的流动方向是，“农村的好医生进城市，国有医院的好医生出去合伙开医院”。新医院的医务人员来源多是乡镇卫生院，有些甚至是无照医生。而乡镇医疗机构开始吸收一些原来的村医。

这一方面使得农村或者社区的基本医疗服务质量削弱；另一方面如果监管力度不足，一些新兴医院的医疗质量无法保证。据调查，许多私立医院以“外来专家门诊”招揽患者，但名不副实。这不是个别现象，而是市区新兴医院(数十家)的普遍现象。

2.乡镇、村卫生院(室)医疗水平下降。

改革后，乡镇、村卫生院均被个人买走。由于只要有钱就可以买医院，使得许多这一层次医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人。加上市场化的医疗环境放宽了对医务人员流动的限制，使许多技术不错的医生不屑于在原来的医院工作，而到城区新兴的医院找工作，致使乡镇医院的医疗水平下降，直至不能够提供一般的医疗服务。

一个案例是，某个从事屠宰的老板买断了医院后对医务人员管理生硬，结果导致医务人员全体辞职。被医生自己集资买断的乡镇医院发展相对好，但是这些医院所占的比重不大。出现了农村病人在村卫生室看一下病后就直接到市区医院就诊的情况。

(四)医院对医生培养积极性不高，高水平医疗队伍发展持续性不足

医务人员的稳定性下降，使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力，高水平医疗队伍发展的持续性面临挑战。

医疗机构不断增加，医生随时可以跳槽，这使得各个医院宁可“抢人”而不“育人”，不愿意培养自己的技术人员，以防培养好后立马走人。医疗卫生人才后继乏人，医疗质量止步不前。

(五)政府不再办医，但政府对医疗的监管不力，并面临新问题

政府职能转变，第一个关键是要实现政府变“办医院”为“管医院”。政府办医的状况已经得到了根本的改变，但是根据调研的情况，政府对医疗的监管急需加强。

1.医疗准入的监管缺乏。

宿迁在大力鼓励社会资本进入医疗服务市场的同时，降低了医院准入的门槛，不利于医疗服务质量的保证。医院的资质关系人民群众生命安全，医疗行业的管理具有相当的专业性，对医院的审批不仅应当看重资产，更应当看重管理的经验和资质。

由于审批手续简单，只要有钱，任何人都可以申办医院，政府目前更看重资产，而不是资质。在实际操作上，医疗机构准入的审批权实际在市长、县长手中，而不在卫生行政部门。

根据我们对相关人员的访谈，办医院需要交给政府一笔钱。由于政府审批医院的级别不同，收费标准也不一样，而新办的医院千方百计地想得到高级别的审批，所以政府通过这种权力敛财，也导致了一些名不副实的二级医院出现。

2.行业监管手段单一，质量监管不足。

政府对民营医疗机构监管到底管什么，怎么管，目前还是探索中的问题。江苏省卫生厅和宿迁卫生局的相关人员都提到，目前还没有明确的法律规定。因此在监管过程中主要采用奖励和惩罚等经济手段。由于监管不足，报告前文提到一些一级医院违反相关医疗规定执行大手术；过度医疗、检查和手术；药品以次充好；使用不正规的药品，甚至三无药品；能很快治愈的疾病用药剂量不足，延长治疗期等现象十分普遍。

3.财务监管不足，非营利性医院的赢利行为。

宿迁所有医院都进行了改制，而且主要是转为民营，很多医院还申报了非营利性医疗机构。但是调研发现，这些非营利性医疗机构还是实行了分红。

转制后，卫生部门基本上无法掌握医院经营的数据，医院上报什么就是什么，医院会倾向于上报有利于自身的数据，以非营利性的名义赢利。

4.与上级主管部门的协调机制不畅。

医疗卫生领域有一个自上而下的管理体系，改革后，如何使得新的机制能够与各级卫生主管部门相衔接，也是宿迁医改还没有解决好的问题。

公共卫生投入的长效机制没有建立

政府转变职能的第二个关键是实现政府承担公共卫生建设。按照医改的设计，通过医疗资产产权置换取得的资金投入公共卫生。政府承担公共卫生是完全正确的改革方向，但目前需要有机制来保障政府做到这一点。

1.医疗资产置换获得的资金有限，公共卫生机构也开始了市场化运作。

市级医院产权置换的资金主要投入了五大中心的大楼建设。下属县级公共卫生机构也是采用了同样的方式。这些建筑的规模在当地都是一流的。

将医疗资产置换筹集到的资金作为公共卫生的投入，没有持续性。卖医院只能卖一次，是“存量”，而公共卫生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”补充“流量”是不可持续的。一旦资产置换的资金花完，公共卫生的投入又难以保障。实际上，新设置的五大中心基本没有发挥太大的作用。

我们在调研中了解到，五大中心也开始利用市场化的运作。120急救系统采取会员制，挑选一些医院进入120系统，每年交纳会员费50万元，医院自己准备急救车辆。政府确实减少了负担，但是这就破坏了急救系统的急救原则，医院更愿把有支付能力的病人拉到自己的医院。疾控中心将大楼出租，建立一个体检中心；妇幼保健中心也将建立妇产医院，托管给上海妇保医院；血液中心(中心血站)变为由群众义务献血后，血站卖血给医院，少部分钱上交政府，余下留用。

2.基层的公共卫生仍然投入不足。

政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足，管理不规范。我们在沭阳县一社区卫生服务中心了解到，理应由社区卫生服务中心承担的公共卫生职能，政府并不给补贴，计划免疫全靠群众自愿。由于现在医患关系比较紧张，给小孩打针风险较大，社区卫生服务中心也没有动力提供这些服务。

颜集镇卫生院周围的居民告诉我们，乡镇卫生院实际也是私人承包了，现在卫生院的惟一职责是接种疫苗。但是对于国家规定免费的儿童计划免疫疫苗，仍然要收费，价格是每人100元，儿童服糖丸也仍然要收两元钱。宿迁医疗系统一位不愿透露姓名的官员认为，政府是将钱投到了公共卫生服务中，然而在乡镇一级卫生院并没有按照改革预想的那样进行。

因此，公共卫生缺乏长效的投入机制。一方面，地方财政毕竟还不很丰裕；更主要的是，当地政府和卫生主管部门已经把医疗市场化认为是最有效的办法，甚至认为公共卫生事业也可以依靠市场来建设。当地卫生局官员甚至认为公共卫生并不一定要政府来办，只要有人愿意办，就让社会来办。但是目前毕竟慈善事业还没有得到很好的发展，社会资本办公共卫生也带着逐利的目标。

几个理论问题的探讨

(一)贫困地区医疗卫生定位和责任

从上世纪80年代以来，我国财政体制从高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的医疗卫生支出职责交给了地方政府。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。

在以GDP增长为政绩指标的激励机制下，地方政府只热衷于GDP、招商引资等指标。地方政府搞医疗卫生和教育，尤其是贫困地区政府，既没有积极性，也没有能力。这导致地方政府对一些公立卫生机构经费补助日益减少，或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动，可以说是医改市场化的重要原因。

因此，解决问题的关键，是坚持科学发展观，明确政府职责。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。地区间财政能力差异的问题，应通过强化转移支付来逐级解决。

(二)“宿迁模式”解决不了“看病贵”的问题

“宿迁模式”把医疗卫生事业定位为“经营性行业”，并认为“只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务”。我们认为这一定位是不准确的。

由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制。美国就是典型的例子。

通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能有效。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模、引进设备，连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提升档次、做大手术。也就是说，医院的竞争主要表现为“非价格竞争”，即医院竞相提供最先进的高科技医疗服务，提升品牌。理论上，竞争的市场上只要供大于求，价格就可能下降。但是在医疗市场，如上面的分析，过剩的供给可以通过诱导需求来消化，医生可以让病人多消费，其结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，竞争愈烈，费用愈高。这样下去，“看病贵”的问题只会愈演愈烈。这点是医疗卫生市场与其他消费品市场的巨大不同之处，也是当前理论和实践工作中的薄弱认识点之一。

(三)“引入市场机制”和“政府主办医院”并不矛盾

“政府主办医疗机构”和“引入市场机制”两者完全可以结合起来，同时结合市场和政府干预两者的优点，建立既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度。

我们在调研中发现，老百姓对宿迁人民医院(过去是当地最好的公立医院)比较信任，只要是有经济能力的或者是大病都会去人民医院，尽管原人民医院的医生有一定的流失，但老百姓对政府医院的信任还是比对其他医院强。

我们与医院院长和医务人员的交流中也发现，医院所有制并不是医院经营绩效的关键，医院院长和内部管理是医院成功的重要因素。

就我国的现状，应当保留相当数量的公立医院，并且由政府严格控制总费用。同时，要改进政府对医院的管理机制，使公立医院之间形成竞争，但是要彻底消除公立医院的赢利动机，使其之间的竞争不能是面向利润的竞争，而是控制成本、改进质量的竞争。

总结——宿迁医改其实是被逼出来的

宿迁的医改，通过公立医疗机构的转制，改变了政府直接办医的局面；通过引入社会资本，快速扩大了医疗资源，并形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标：公共卫生发展和“看病贵”的问题还没有解决。

其原因在于，市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后，医院赢利动机并未消除，反而得到了加强；过快地开放医疗服务市场，一味追求资源总量的扩张，确实导致了大量不规范竞争行为的存在；由于信息不对称，医院总是可以通过各种手段来增加收益，都会竞相引进专家技术，购置更先进的医疗设备。

供给的增加导致医疗服务、检查、手术和药品过度使用，结果是医疗费用快速上涨，不仅仅浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命，还使得老百姓看病更贵。

虽然政府职能转变了，不再“办医院”了，但是政府“管医院”还有待加强，公共卫生还没有得到很大的加强，尤其是长效的投入机制还没有形成。一个客观原因是宿迁经济还不丰裕，政府还没有非常大的能力投入，更重要的原因是发展理念的问题。

宿迁卫生局长曾对媒体表示，宿迁医改敢以身涉险，其实是被逼出来的。根据我们的调研，这种改革方式是没有办法的办法，并不适合所有的地方。

从长期来看，相信如果政府调整对公共卫生建设的思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府主管部门对医疗和医药的监管；随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生体系未来将给当地老百姓提供便利、优质的服务。但是，这种发展模式完全符合理论和国际实践所体现的医疗卫生市场化，因此也将出现理论和大量国际实践所证实的结果——老百姓所承担的医疗负担将越来越重。