取消“举证责任倒置”“松绑”和增收药事费“减负”
时下医患关系紧张，是不争的事实。曾有一段时间，有新闻说，医院聘
请民警当医院的副院长。新年伊始1月4日，《责任法（草案）》一项意
在取消“举证责任倒置”的规定，又引起人们关注。1月8日全国卫生工作会
议上传出，增收药事费为医改新方案破局。一会儿，用“医疗费用虚高”来证
明因“供需不对称”导至看病貴，所以要增加供给，要扩大医疗卫生领域的市
场化；一会儿说“举证责任倒置”，导致大处方和过度检查，使医疗费用进一
步提升；现在实行增收药事费，又可以从制度上杜绝医生开大处方的冲动，是
取消“以药养医”的第一步。可就是没有一句是真话。
一、“举证责任倒置”，导致大处方和过度检查的说法是个伪问题。
据介绍：实行举证责任倒置后，医生的压力很大，为了规避风险，为了
应对患者的投诉，为了在诉讼中能够胜诉，因此在医疗活动中，必然进行更多
的检查项目，而使医疗费用进一步提升，最后受到损害的还是患者。所以，要
降低医疗费用，就要给医疗机构松绑，取消“举证责任倒置”的规定 。“举
证责任倒置”，导致大处方和过度检查的说法，是继“以药养医”导致医疗费
用虚高说之后的又一个说词。近20年来，在中国人的总发病率没有明显增加的
情况下，社会医疗总费用增长了77倍，个人医疗支出增长178倍。 而最高人
民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》有关“举证责任倒置”的规定从2002
年开始实行不过6年。可见，上述数字说明医疗费用虚高，与举证责任倒置的
规定无关。造成医疗费用虚高的主要原因，首先是医疗市场化政策，将医疗机
构的逐利动机推到极端，医疗机构为创收，滥用患者的信任，诱导患者消费，
比如：大处方，过度检查、分解收费、重复收费、项目外收费等。其次，药品
招标使进入医院的药品价格高出药店零售价2倍至10倍以上的价格进入医院，
既使要进价格比中标价更低的药品也为规定所禁止。第三，医疗市场化竞争使
大型医疗设备扎堆，个人资本（包括医疗机构内部人员）集资购买大型医疗设
备、大型医疗设备检查与医务人员个人利益挂钩、以零投诉考核医务人员等医
疗机构内不良规章制度都推动医疗机构过度检查的发生。显然“举证责任倒置
”，导致大处方和过度检查的说法属于转移社会焦点的伎俩
二、“举证责任倒置”，是根据公平原则和诚实信用原则 ，并综合医
患双方举证能力等因素确定的原则。
按照《责任法（草案）》：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人
员有过错的，应当承担赔偿责任 ”.这里的表述，和最高人民法院《关于民事
诉讼证据的若干规定》里规定的：“因医疗行为引起的诉讼，由医疗机构
就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”
的规定，确实截然不同。也就是说，淡化了医疗机构的举证责任，加重了患者
的举证负担，如果患者不能提供证据证明医务人员有过错的情况下就无法获得
赔偿。在一般情况下，从医患纠纷的内容来看， “患者在诊疗活动中受到损
害”的有两类，一类是医疗机构违约或过失，造成患者的人身、财产非医疗事
故类伤害，另一类是因过失造成医疗事故人身损害。前者属“医疗服务合同纠
纷”，后者属“医疗事故人身损害赔偿”。作为“赔偿责任”，在民事诉讼中
通常有三类：过错责任、无过错责任、公平责任。那么，在医患纠纷中，怎样
分配举证责任呢？适用“医疗服务合同纠纷”案由的，应按最高人民法院《关
于民事诉讼证据的若干规定》第五条规定 ，患者应提供医疗服务合同成立和
受损害事实的初始证据，医疗机构负有是否违约或过失的举证义务，这与倒置
不倒置无关 ，因为医疗服务合同一旦成立，医疗机构负有强制提供医疗服务
的义务。如果适用“医疗事故人身损害赔偿”案由，从2002年4月1日起实行
“举证责任倒置”。医患之间不仅信息不对称，而且在医疗活动中，除患者对
医疗机构的医疗措施签字认可外，几乎所有的证据，包括病历、住院志、医嘱、 检测检验申请和告、护理记录、24小时进出量记录、手术记录，日清单等，都由医疗机构制作并多为医疗机构所保管，所以从“公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定”实行“举证责任倒置”，即由医疗机构“就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”是完全合理的。
三、《责任法》应以受害人为中心，保护处于弱势群体的患者。
医疗机构拒绝为患者翻印、复印医疗材料，隐匿、伪造、或者销毁有关
医学资料，规避举证责任，都是围绕一个目的：阻止受害人的投诉，隐满过错
事实，逃避赔偿责任。如果允许医疗机构这样做，受害人将无法进行合法的投
诉，受到的损害将无法追偿。患者将不得不以自己的身体和财产为代价单方地
承担医患关系的高风险。法律没有理由不保护作为弱势群体的患者。《责
任法（草案）》取消“举证责任倒置”的规定，反映了在立法思想对《民法通
则》的倒退。医疗机构在举证责任上经“松绑”懈压之后，势必毫无顾忌地加
剧“医疗过度”情况的发生，而患者的救济途径也将更加困难。有人怨说：
现在医闹多，医生压力大，似乎只要保护医生不被投诉，医闹就闹不起来了。
孰不知医闹的直接原因是投诉不畅。不知道持这种怨的先生,是否听过或者看
过“小病一场、一头牛白养”，“大病一场、倾家荡产”，“父子同患病，抓
阄定生死”“母亲怀抱患病婴儿医院跳楼自尽”一类的道？发生医闹与看不
起病都是表面现象，它从两个侧面深刻地反映了当前医疗资源和医疗资金分配
不公问题的严重性。所以要解决这两个问题，要从解决医疗不公入手。否则，
将适得其反。
四、取消药品加成政策，增设药事服务费，可以减轻患者负担吗？
药品加成政策是阳光政策，15％的加成额，谁都看得见，也没有嫌高。
倒是药品进入医院时的中标价，是一片灯下黑，举几个已经被披露过的例子：
一种规格为10X5支／盒的参麦注射液，药店零售价为18.6元／盒，给医
院的中标价格是52.6元；
同一品牌的血塞通（中老年心脑血管用）药店零售价7元，中标价19.17
元；
尼美舒利（解热镇痛类药）药店零售价9.5元，中标价16.74元；
药店零售价1.5元的霍香正气水，中标价是4.2元；
一种规格0.5X6粒/盒、叫环丙沙星的药，是糖衣片，医院售价29.97元，
后来到药店看到另一种规格0.25X6粒/盒、没有糖衣的环丙沙星,每盒2元钱，
买2盒就剂量相同才4元钱，与医院相差25.96元；
骨肽注射液”（2mlX10支），药店零售价7.8元/盒，招标价119.9元/盒，
医院按15%元加价后是137.9元/盒。
一种名为“安迪宁”的阿莫西林，出厂批发价是1.2元/盒，中标价为11
元多。
一种“穿王消炎片”的供货价1.8元/盒，但中标价高达23元/盒。
“祼花紫珠片”这种消炎药出厂价是2.3元，却能以25元中标------。
既然，药品在院外就已虚增了十几倍了，到了医院内取消15%的加价，称其曰“零差价销售”，还有什么意义呢？ 弄不明白的是，为什么对十几倍的灯下黑，却视而不见？众人是否记得，国家发改委的24次大规模降价后的市场反应一模一样：降价药随即消失，不久换上“马甲”，“高姿态”复出。这一次不换“马甲”，换成“药事费”，“药事费”是什么性质的东西？据说是一种服务费，一种体现医务人员技术劳务性服务价格。数年以前，卫生部统一医疗服务项目规范，提高了挂号费、诊疗费、注射费、床位费四项医疗服务价格，其中挂号费、诊疗费已经包含了医务人员在诊断、处方处理过程的技术劳
务性服务价格，在实践中，根据主任、付主任、主治医师不同的收费标准，体
现了不同的技术含量。因此，再增收所谓“药事费”，显然属于重复收费。至
于说药事服务费纳入基本医疗保障销范围是否减轻了患者的负担？根本不是
这么回事。医疗保障基金有三部份构成，个人缴纳、社会统筹，政府补贴。患
者的钱也有三个部份，自已口袋里的钱、医保个人账户上的钱和基本医疗保障
基金。除机关干部外，职工、城镇居民、农民的医保销都是按比例，“药事
费”纳入基本医疗保障销范围，一、占用了医保资金，二、占据了可销比
例的金额。所以，“纳入基本医疗保障销范围更是减轻了患者的负担“的说
法忽悠了老百姓。