医改，只能左走不能右行　　

《中国卫生》2008年第6期，刊载了刘国恩教授的一篇文章“用科学发展观审视医改”。读后，很受启发，受益匪浅。此文高屋建瓴，准确地概括了目前关于医改讨论的焦点是“补供方模式”和“补需方模式”即向“左走”和向“右行”之争。并开诚布公的阐明了自己的观点—鼎立赞成实行“补需方模式”。对此，笔者斗胆说一点不同意见，以便就教于刘教授，更主要的是给医改的决策者们参考。　　

笔者认为，“补需方模式”并不是白玉无瑕。从理论上看，刘教授描述的关于“补需方模式”，十分完美。但是，在实际运行中，尚有很多无法克服的矛盾。　　

首先，看病难问题解决不了。因为从目前的情况看，我国的医疗资源分布极其不合理。据有关部门统计，三级以上的医疗机构，几乎全部集中在大城市里，权威的专科医疗机构，更是集中在北京、上海这样的特大城市里，而占人口绝大多数的农村和中、小城镇，却严重地缺医少药。如果按照　刘　教授“补需方模式”运作，通过市场来调配医疗资源，那样，农村和中、小城镇缺医少药的现状将会长期继续。因为政府不去兴办，就很少会有人去干投资大回报少的“买卖”。医疗供给不足，看病难就无法得到解决，更谈不上“改善目前医疗服务严重的供不应求状况”的目的。　　

其次，看病贵问题解决不了。由于民营医院是自负盈亏、公办医院是差补单位，二者都在程度不同的追求经济效益，再加上药价虚高，大量新型医疗器械的投入和新技术的应用，造成医疗费用越来越高，以至于到了普通人群负担不起的地步。如果实行“补需方模式”，让各医疗单位按照市场经济规律运作，这个问题将会更加突出、更加严重、更加难以解决。因为，要实现“公平竞争，优胜劣汰，促进创新，提高医疗服务的总供给能力”，没有一定数量的医疗机构，就形成不了竞争态势。没有竞争，医疗价格怎么能降下去？在医疗市场处于“卖方市场”的情况下，患者就会失去选择权。这个问题，“补需方模式”是解决不了的。　　

三是看不起病问题解决不了。除上述原因外，中国的国民收入水平过低，贫困人群太大，在“补需方模式”中，大多数人会更加看不起病。那样“病有所医”就只能是个空想。我不知道刘教授到过农村没有，接触过40、50下岗工人家庭没有，了不了解目前工人的实际收入情况？据我所知，他们的生活还是相当困难的，一旦得病，不是因病致贫，就是因病返贫。这个现实必须正视。发达国家之所以实行“补需方模式”，那是基于自己的国情。谁都知道，欧美等发达国家，其国民的收入普遍高，贫困人群只占国民人数的极少数，中产阶级和富裕阶级占大多数，而且人家的社会保障体系、制度健全，几乎是生老病死都由国家包保起来。发达国家橄榄形的社会收入结构，就决定了连其普通群众都具有一定的购买能力，所以，医疗贵问题不会成为社会焦点、热点和令政府头疼的难点。而我国是金字塔型的社会收入结构，低收入人群过大、过多，如果医药费用不能得到有效控制，老百姓看不起病问题会越来越突出、严重。　　

表面上看　刘　教授是在用科学发展观审视医改，其实我觉得他主要还是在用市场经济的理论在指导医改。这就难免不会偏离医改的正确方向。　刘　教授是否注意了医疗行业的特殊属性？不要忘了，医疗系统是个特殊的行业，医疗市场是个特殊的市场，它不同于商店、旅店、工厂的地方，就是它的“公益性”。因为它肩负着“救死扶伤”的神圣职责，无论什么时候和什么条件下，都不能成为以追求经济效益为第一的经营单位。这是由其根本的社会属性决定的。如果医疗单位不是公益性的，人民群众就永远享受不到“方便、快捷、质优、价廉”的“基本医疗卫生服务”。　　

同时，政府把钱直接“体现到每个参保的国民身上”，其效果就一定会好吗？不一定。我国对农村农民实行了税费全免和其他的优惠政策后，但由于农业生产资料等费用跟着“水涨船高”，结果党和政府给予农民的优惠，被吃掉了很大一部分。实行“补需方模式”，会不会也是这样？肯定也会如此！因为市场那只无形的调节之手，总是不会按照人们设计的模式运作的。而强制性的行政手段，就会彻底解决这个问题，保证医疗单位的公益性。　　

因此，怎么样才能保证医疗单位坚持和发挥它的公益性？就成为医改必须考虑的首要问题。按照　刘　教授的观点，只有“自下而上”的竞争机制，才能保证医疗单位的公益性，而“自上而下”的补偿机制就会形成新的“寻租和制度成本”。我觉得这有点过于武断。其实，竞争的本质是优胜劣汰，它只能适用于企业，因为企业可以通过竞争实现自己的利益最大化。想靠医疗单位之间的竞争来缓解看病难、解决看病贵，那只能是一厢情愿。因为你政府不兴办医院，医院要自求生存、自谋发展，不挣钱行吗？而且他们还会千方百计地谋取最大的收益。这是前些年医疗单位实行市场化改革已经证明了的事实！“自下而上”的市场化竞争的结果，只能是看病更难、看病更贵！　　

当然，“大锅饭”有其“集权、寻租、人员外流、阻碍创新、关系导向等制度障碍”，这毋庸置疑。但不能因为生孩子有脏污就把孩子也扔掉啊？况且，我们要实行的是新的符合中国国情的基本医疗制度，是比改革前的国民医疗制度更高级的社会保障制度，怎么能“一视同仁”呢？　　

从我国目前的基本国情看，实行“补供方模式”，倒是切实可行的、事半功倍的。因为只有回归了医疗机构的公益性，切断医院领导和医务人员逐利的动机与条件，才能彻底解决看病难、看病贵、看不起病的问题，让人们享受到基本的医疗卫生服务，并进而达到“病有所医”的民生目标。　　

当然，实行“补供方模式”，必须事先就要想办法避免　刘　教授文章中提到的那些弊端的产生（其实，只要制度设计科学，监督和管理到位，有的弊端是不会有的，那些所谓的弊端，并不是“公益性”的必然产物）。我想，最为关键的问题是，一定要根据建立实现“人人享有基本医疗卫生服务”制度的需要，测算好公办医疗机构的数量，并按照就近、就地，小病在社区、大病在本地，疑难重病到省城或进京的原则，调配好医疗资源。二是要实行收支两条线，彻底切断医疗单位的逐利动机和条件，把医疗费用降到最低，减少政府和患者的负担。三是制定科学的奖惩制度、激励机制，充分调动实行了“准公务员薪金”的医务人员的工作积极性，让他们像白求恩那样为保障人民的身心健康忘我工作，努力奉献。四是要把医改与药改相结合，建立起基本的药物供给制度，同时努力降低其他各种医用物资的价格。五是要落实好党的知识分子政策，避免“优秀人员、技术、资源外流，从而动摇甚至摧毁我们希望建立的公平、有效的卫生服务体系的基础，阻碍创新和生产力的发展”。　　

在国力还达不到马上实行全民免费医疗的形势下，可以采取两步走和“调动社会、个人、所有力量参与”的积极性的措施。所谓二步走，即先集中财力解决好鳏、寡、孤、独、痴、呆、傻和那些生活极端困难人群的就医看病问题，有条件的地方可以先行免费医疗。普通人群的医疗，应当采取个人、单位和社会保险相结合的办法予以解决。同时，放开医疗市场，吸纳社会资金参加建设，以迅速的丰富医疗市场，满足人们看病治病的需要。待国力达到了一定标准时，就立即实行全民免费医疗。届时，“病有所医”的民生目标也就达到了，更不用实行刘教授所设计的“补需方模式”了。　　

所以，医改，只能向左走，不能向右行！