对中国农村医疗保障制度建设的反思与建议

　　

　　王列军

　　

　　2005年

　　

　　中国的医疗保障制度一直是城乡分治的。新中国成立以来，农村医疗保障制度以合作医疗的发展为主线，经历了几起几落。目前正在推行的新型农村合作医疗又使农村医疗保障成为了关注的焦点。本文把农村医疗保障制度放在宏观经济、社会背景下进行分析，探讨计划经济时期和改革开放以来两个时期农村医疗保障制度兴衰的原因，并在考虑未来经济、社会条件变化的基础上，提出对农村医疗保障制度建设的政策建议。

　　

　　一、计划经济时期的农村医疗卫生体制及其绩效
（一）“预防为主”的基本方针和“重点建设基层卫生组织”的基本策略
新中国成立初期，经过长期战乱，中国医疗卫生条件非常落后，人民健康指标属于世界上最低水平的国别组。占全国人口80％以上的农村地区更是严重缺医少药，传染病和地方病普遍流行。中国领导人意识到必须重视农村医疗卫生事业。20世纪50年代初，中央制定了新中国卫生工作四大方针，即：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。并确定了首先要抓的两件事：一是集中力量预防那些严重危害人民健康的流行性疾病和严重威胁母婴生命的疾病；二是整顿卫生工作队伍，建立农村、工矿和城市的基层卫生组织。颁布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》。1952年中央和地方相继成立爱国卫生运动委员会，统归各级人民政府直接领导，爱国卫生运动逐渐成为经常性的工作。卫生工作四大方针及其初期实践确立了中国医疗卫生事业以“预防为主”和重点建设基层卫生组织的基本发展方向，这种模式尤其适合于当时经济发展水平极为低下的农村地区。而在1965年毛泽东要求“把医疗卫生工作的重点放到农村去”（626指示）以后，农村医疗卫生事业更在一定程度上获得了政策上的优势。
（二）以“三级网”为农村医疗卫生服务体系的基本组织方式
计划经济时期，中国农村形成了以“三级医疗卫生网”为基本组织依托的医疗卫生服务体系。新中国成立初期，全国城乡个体开业医生占80％。国家对开业医生采取团结教育的方针，允许并鼓励他们个体开业，同时加强对个体医生的管理和培训，在一定程度上缓解了城乡基层缺医少药的矛盾。这是建国初期基层医疗卫生工作的早期形式。从1951年开始，政府采取公办、公私合办、私人联合、群众集资等方式逐步建立了农村基层卫生组织，包括国家兴办区、乡卫生所，农业合作社办保健站，医生集体办联合诊所，个体医生开业等形式。到1956年底，全国普遍建立了县医院，共2100多个；全国农村办起了保健站多个，加上联合诊所共达个，占全国农村基层卫生组织总数的82.4％。50年代末，这些不同所有制的医疗组织逐步划归县、乡（公社）、村（大队）所有，并进行了合并，初步形成了农村三级医疗卫生网。到60年代中期，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构，形成了以人民公社为中心的基层卫生组织网。农村三级医疗卫生网由县医院及其他县级卫生机构、乡（公社）卫生院和村（大队）卫生室三级组成。
县级卫生机构包括县医院、卫生防疫站、妇幼保健站、卫生学校、中医院、药物检定所等，其中县医院、卫生防疫站和妇幼保健站是主体。县级卫生机构都是全民所有制。县医院是综合性的医疗机构，以医疗为中心，承担培训卫生人员和预防工作，并对基层医疗卫生机构实行业务指导。其他县级卫生机构包括，其中县卫生防疫站与县妇幼保健站是主体，主要承担公共卫生职能。县卫生防疫站是农村卫生防疫工作的技术指导中心，它在行政上受县卫生局领导，在业务上受地（市）卫生防疫站指导，主要负责本辖区的传染病控制、计划免疫、地方病控制、环境卫生、对爱国卫生运动运动工作协助指导等工作；县妇幼保健院（所、站）面向基层开展妇产科、小儿科、计划生育技术指导的临床业务、培训妇幼保健人员、普及妇幼卫生科学知识等。县以下的卫生防疫和妇幼保健工作是通过在乡（公社）卫生院设卫生保健组，村（大队）设卫生员来开展的。
乡（公社）卫生院是农村三级医疗卫生网的枢纽，连接着县医院与村（大队）卫生室，受县卫生局领导，一部分为全民所有，一部分为集体所有。乡（公社）卫生院的发展随着行政体制的变动经历了几次变革，但其地位和作用没有发生多大变化。乡（公社）卫生院一般设医疗和预防保健两大业务组，承担着疾病的诊断与治疗、卫生防疫、妇幼保健、计划生育、村卫生组织的业务指导等职能。
村（大队）卫生室是农村最基层的卫生网点，在业务上接受乡（公社）卫生院领导，在计划经济时期全部是集体所有制。村（大队）卫生室一般设1-3名卫生人员，负责村民疾病的简易治疗、预防接种、计划免疫、搞好卫生宣传和卫生运动、传染病上和管理、妇幼保健和计划生育等工作。村（大队）卫生室承担着一个县60～70％的门诊医疗任务和大量预防保健工作。
可见，计划经济时期的“农村三级医疗卫生网”是集预防、医疗于一体，公共卫生与医疗服务有机结合的卫生服务体系。三级网覆盖了全国大多数农村地区，较好地为广大农民解决了医疗卫生服务在地理上的可及性。
（三）以“赤脚医生”为核心的农村基层卫生队伍
以“赤脚医生”为核心的卫生队伍是农村基层卫生工作的主力。村（大队）卫生室的工作人员一般包括赤脚医生（80年代后称乡村医生）、卫生员和接生员。50年代中期，在农村卫生组织建立的同时，从当地选拔出来的部分农村青年接受了县卫生学校及其他县级卫生机构的短期培训，授以中西医的基本知识和技能，培养了一大批乡村医生，1968年被正式称为“赤脚医生”，是村卫生室的主要技术力量；卫生员是赤脚医生的助手，经过短期训练，负责对小伤、小病进行简单处理；接生员经过助产培训，开展新法接生和产前检查和产后访视工作。赤脚医生、卫生员和接生员都是亦农亦医，他们互相配合，走家串户为广大农民开展巡回医疗，保证了初级保健在农村基层得到广泛普及。同时，赤脚医生坚持中西医结合的方针，利用适宜技术，并积极发挥中草药易得、价廉的优势，发动广大农民自种、自采、自制、自用中草药，以较低的成本取得了较好的收益。
1965年，在毛主席626指示的号召下，城市卫生技术人员积极组织医疗队下乡，为农民防病治病中，培养农村卫生技术人员，提高了他们的技术水平；1969年在“文化大革命”的特殊历史条件下，国家以政治手段把卫生资源动员到农村，大批医学院校大中专毕业生和医务人员下放到农村，医疗器械、设备也调拨到农村，农村卫生院得到加强。事实证明，城市支援农村的方式对农村医疗卫生队伍的壮大和医疗技术水平的提高也起到了不可忽略的作用。
（四）从价格严格管制下的“自费医疗”到“合作医疗”的医疗保障方式
医疗保障制度是医疗卫生体制的一个重要组成部分。在合作医疗之前，中国农村并没有正式的医疗保障制度，名义上，广大农民都是自费医疗，但在国家补贴医疗机构和严格控制医疗服务和药品价格的计划经济体制下，存在着事实上的医疗保障。在60年代中期即合作医疗在全国全面铺开之前，大多数农民享受的基本上都是这样一种低廉的自费医疗方式。因此，我们可以以60年代中期为界，把计划经济时期农村医疗保障的发展划分为两个阶段。
1、1949～60年代中期：价格严格管制下的自费医疗为主阶段
50年代初，中国在城镇建立起了以企业职工为对象的劳保医疗制度和以机关事业单位干部为对象的公费医疗制度，但并没有在农村建立相应的医疗保障制度。因此在这一时期，农民看病主要实行的是“谁看病，谁付钱”的自费医疗，但由于当时的医疗卫生体系是在政府干预下的低价格水平上运行的，看病并没有成为大多数农民的沉重负担。在农业合作化和人民公社化时期，社员看病一般只收取药品成本费，免收诊费和劳务费。当时的农村医疗卫生体系之所以能在低价格水平上运行，农民能够享受事实上的医疗保障，得益于以下政府干预：
（1）国家补贴农村医疗卫生机构
自新中国成立以来，整个50年代国家对县级以上医院包括县医院的经费开支一直采取“全额管理，差额补助”的办法，全国平均补助水平约占医院全部支出的20％左右。从1960年起改为“全额管理，定项补助，预算包干”即全部人员的工资包括附加工资3％在内，由国家预算开支，全国补助水平提高到约占全部医院开支的35％左右。计划经济时期，国家负责国家办的公社卫生院全部基本建设和设备购置经费以及人员工资，并给予医院全部开支20～35％的补助；对集体办的卫生院负责部分基本建设经费、设备购置经费和人员工资，并给予医院全部开支以一定比例的补助。其余由公社和集体单位自筹或由公益金补助。上述资金投入与管理体制一直延续到改革开放前。虽然当时农村基层卫生组织得到的国家投入和补助远低于城市大医院，但这至少保证了它们稳定的经费，同时加上集体经济的补贴，农村基层卫生组织在低收费的情况下绝大多数都能正常运转，使得广大农民间接得到国家补贴。
另外，在国家补贴下，当时的免疫接种、血吸虫病防治等公共卫生服务都是免费向广大农民提供的。
（2）严格控制药品价格
计划经济时期，在统购统销制度下，药品由国家定价，国家严格控制药品价格，甚至通过补贴药厂使药品价格维持在一个较低的水平，1959、1960、1963、1969年、1973、1980、1984年国家曾经七次降低部分药品价格，主要是抗生素、解热镇痛药、维生素类以及地方病用药，特别是青霉素、链霉素、安痛定、安乃近、四环素、维生素B1、维生素C等基本药物，从1950年到1969年的降价幅度最高的达95％以上，最低的也有50％。其中1969年降价品种1200多种，占全部经营品种70％以上，降价金额达12亿多元。据测算，药品零售物价指数，如以1950年为100，到1969年为20.85，1983年为16.42。而且农村的药品价格相对于城市更低一些。同时，由于农村基层卫生组织坚持“三土四自”（土医、土药、土方，自种、自采、自制、自用）方针，又使农民医药花费得以进一步降低。
（3）有效约束医疗机构行为
50年代，随着农业互助合作运动和人民公社的发展，个体医生都被组织起来成立了集体性质的卫生所和保健站。保健站的启动资金由公社拨给，所需药物统一购进，实行保本经营，不能以赢利为目的。医务人员的酬因其身份不同而有所差别，若属于集体性质的大夫，酬由其所在的生产队负责（包括记工分和少量现金补贴两部分）；若属于国家公有医疗机构的专职医务人员，则由国家供应商品粮，工资由其所在机构负责。医务人员酬与业务量和药品销售量无关。再加上，这一时期，保健站的药物以中药为主，只有少量西药及针剂，大夫诊病时，中医运用传统的“望、闻、问、切”诊断办法，西医配有听诊器、体温计、肌肉注射器“老三件”等简单的医疗设备。这些都使得医疗服务价格能够维持在一个较低的水平。
这一系列条件和制度设计使得当时的医药价格维持在一个很低的水平，广大农民虽然是自费医疗，但实际上国家通过补贴供方为农民提供了基本保障。
2、60年代中期～70年代末：合作医疗为主导的阶段
（1）合作医疗的发展过程
50年代，在自费医疗的同时，一些地方自发试行了合作医疗保障。50年代中期，山西、河南、河北等地的部分农村在农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，个人交费相结合，互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站，标志着具有保险性质的合作医疗制度的正式出现。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度在广大农村逐步推广开来。60年代初，合作医疗的覆盖率达到20～30％。1968年，毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验,称赞“合作医疗好”，极大地推动了农村合作医疗的发展。1975年，中国农村合作医疗的覆盖率曾达到国全国行政村（生产大队）的84.6％，70年代末甚至达到过90％以上。
（2）合作医疗的基本组织方式
合作医疗大多是以公社为组织单位，由公社卫生院组织本公社所辖大队举办，并由公社卫生院进行管理。合作医疗的具体组织方式各地差异较大，有合医不合药、合药不合医、合医又合药等形式。
合作医疗站（卫生室）的经费有以下几个：农民的自愿交费（有些由大队统一提取上交）、大队公益金按人头的补贴和业务收入（主要是药品利润）。
合作医疗的费用补偿机制在各个时期和各地差异都比较大，在大队合作医疗站看病，收费少的时候（地方）只需交挂号费或少量诊费，治疗费和药费全免，具有福利性质；收费多的时候（地方）除了诊费之外，还需交一定比例的药费。若转诊到卫生院或更高级别的医院，销比例则要相应低一些。
当时，合作医疗站的医务人员的酬是通过记工分（工分比其他社员略高）另加少量现金补贴来解决的。
合作医疗在本质上是一种保险形式，但其组织范围相对较小，抗风险能力较弱。
特别需要注意的是，这一时期农村医疗保障的体制运行环境与第一个时期（1949年～60年代中期）相比，并没有多少变化，也就是说国家补贴卫生院、严格控制药品价格、有效约束医疗机构行为这些政府干预依然存在，而合作医疗正是在第一个时期农村医疗保障探索的基础架构上建立起来的。而且这一时期农村还获得了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的政策优势。
（五）计划经济时期农村医疗卫生体制的绩效
计划经济时期，中国逐步在农村建立起了三级初级卫生保健网络，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务；并在经济发展水平相当低的情况下，逐步建立起了覆盖大多数农村地区的医疗保障制度（合作医疗），虽然保障水平比较低，但在相当时期内覆盖了大部分农村人口，并坚决贯彻了“预防为主”的方针，有效保障了了绝大多数农民的基本健康，当时被世界卫生组织誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”。
在新中国成立20多年时间里，中国农村医疗卫生事业之所以能够取得如此大的成就，除了计划经济体制下医疗卫生事业得到较多财政和集体经济的支持、政府把农村作为医疗卫生事业的重点这两个因素外，还有一个非常重要的因素就是“预防为主”方针的坚决贯彻。1965年毛主席的“626指示”在号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的同时，也强调了以“预防为主”的方针，并把 “重治轻防”还是“预防为主”提高到 “为少数人服务还是为广大人民服务”两条路线斗争的高度。这一时期充分贯彻了“预防为主”方针，防疫、妇幼保健、地方病控制等基本都由政府免费提供，有效遏制了发病率，减轻了疾病负担。使有限的医疗卫生资源得到了最有效的利用，确保了初级卫生保健服务的广泛可及性和公平性，使广大居民尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到初级卫生保健服务。

　　

　　二、改革以来农村医疗保障制度的变革及其结果
（一）合作医疗制度的瓦解及其制度背景
“文革”结束后，合作医疗曾被当作“左”的产物，失去了政策上的支持；1982年以后，随着农村经济体制全面从人民公社下的集体经济向家庭联产承包责任制的转变，合作医疗迅速瓦解，根据1985年全国农村卫生服务调查显示，全国实行合作医疗的行政村比例由过去的90％以上猛降至5％。
合作医疗瓦解的直接原因是集体经济体制的瓦解。集体经济是改革前合作医疗资金的主要，集体经济的迅速解体使得合作医疗失去了资金筹集的制度基础，导致其急剧瓦解。但同时我们必须注意到，与农村经济体制改革（联产承包责任制改革）同步进行的财政体制改革和行政管理体制的变化同样对合作医疗的瓦解产生了不可低估的影响。
1980年，国家开始进行“划分收支，分级包干”的财政体制改革，1984年随着乡级财政的设立，全国许多省份改变了乡镇卫生院由县卫生局直接领导的体制，陆续把乡镇卫生院下放乡镇政府管理，财政支持减少，卫生院运转发生困难。1982年，乡卫生院减少了16％，卫生院床位减少了38％，卫生院人员较少了15％。同时随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营，据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7％，个体办的村医疗点占45.8％，乡村医生或卫生员联合办的村医疗点占9.8％，即55.6％是属于非稳定型的个体经营村医疗点，削弱了合作医疗提供医疗卫生服务的组织基础。这也是造成合作医疗迅速瓦解的一个重要原因。
客观地说，改革前合作医疗之所以能达到90％以上的覆盖率在很大程度上是行政强制力推动的。文革期间，各级党政机关把推行合作医疗制度当作一项政治任务，自上而下强制推行。文革结束特别是改革以后，这种行政强制力大幅削弱，以前靠政治命令建立起来的合作医疗自然就迅速解体了。
（二）改革以来的农民健康状况和医疗保障状况
1、公共卫生状况局部恶化
虽然我国传染病总体发病率一直在下降，但近年来，肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病和一些地方病在我国部分地区死灰复燃（见表1，表2），而这些地方主要分布在农村地区，特别是农村贫困地区，对人民健康造成了很大威胁，公共卫生状况令人担忧。
公共卫生的局部恶化在很大程度上是政府没有充分承担起公共卫生领域的责任所导致的。虽然政府用于农村公共卫生的经费在逐年增长，但主要是用于人员费用支出，而公务和业务经费从1991年的2.58亿元下降到2000年的1.84亿，剔除价格影响因素，年均增长速度为－10.7％；而实际支出从大幅增长，已从1991年的2.5亿元增长到17.15亿，年均增长速度为15.45％。致使防疫站等公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”。而改革前，防疫站等公共卫生机构的服务大多是由政府免费提供的。这种变化大大削弱了公共卫生的功能，导致了农村公共卫生状况的局部恶化。
2、农村人口健康状况改善缓慢
（1）核心健康指标改善缓慢
国际上通常用两个指标来反映和比较一个国家国民的健康状况。一是平均期望寿命，一是婴儿死亡率。中国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，中国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到2000年的28.4‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的国家是30‰。从这两个国际通用的指标来看，中国人民的健康水平总体上已经处于发展中国家的前列，达到了中等收入国家的平均水平。但是，人们往往忽略了一个简单的事实：这些辉煌的成就主要是在80年代以前取得的。而80年代以后这两个指标的进步速度与世界上其他国家相比是非常缓慢的。这是全国的整体状况，农村的状况只会更差。
（2）农村人口部分健康指标恶化
首先，农村部分健康指标绝对恶化。对比1993年和1998年两次国家卫生服务调查数据，每千人患病人数、每千人休工人数、每千人休学人数都有不同程度的上升。这在很大程度上是由农村缺乏医疗保障导致的。
其次，对比农村和城市，城乡健康水平差距不断扩大。农村婴儿死亡率在90年代中期是城市的2.9倍，到2000年上升到3.4倍；孕产妇死亡率由1.9倍上升到3.0倍；一些西部地区平均期望寿命不足65岁，与沿海城市相差10岁。
3、农村医疗保障状况全面倒退
合作医疗全面瓦解以后，农民又回到了“谁看病，谁付钱”的自费医疗状态。从医疗保障的覆盖面来看，根据1998年国家卫生服务调查数据，农村享有医疗保障（包括公费医疗、劳保医疗、半劳保医疗、医疗保险、合作医疗及其他形式的保障）的人口比例总计为12.68％，比1993年的15.89％下降了3个多百分点（其中合作医疗的覆盖率从1993年的9.81％下降为1998年的6.57％），也就是说87.32％即7.5亿的农村居民没有任何医疗保障，都是自费医疗。在经济不发达农村地区，各种医疗保障的覆盖率甚至不足5％。而且，自费医疗运行的体制环境也发生了剧烈变化，此时的“自费医疗”已非彼时的“自费医疗”，农民既不能享受制度化的医疗保障，也不能获得价格管制下低廉的医疗服务。这主要体现在以下几个方面的变化：
首先，改革以后，特别是90年代以来，财政对于农村医疗卫生机构的补助越来越少，而且主要用于解决县、乡卫生机构离退休人员工资，用于卫生机构开展业务和改善服务设施的资金越来越少，农村卫生机构的正常运行与发展几乎全靠自身业务经费解决，即转嫁到农民头上。也就是说农民看病失去了国家原有的间接补贴。
其次，改革后，特别是90年代以来，随着市场化进程的推进，国家放开了大多数药品的价格，药品价格迅速上升；由于药品流通缺乏有效监控，“药价虚高”现象十分严重。这样计划经济时期通过严格控制药价来补贴农民看病的优惠也消失了。
再次，由于农村基层卫生组织大量的私有化，原来由国家、集体免费提供的免疫接种、地方病防治等公共服务开始全面收费；同时，医疗机构趋利取向越来越严重，大量使用非必需检查手段和药品，进一步加大了农民看病负担。
也就是说，改革以后，医疗卫生体系已经从原先低价格水平上的运行转变成了高价格水平的运行。
从图1可以看出，自80年代中期以来，农村居民人均医疗保健支出占人均生活消费支出和人均纯收入比例的变化趋势，除90年代中期几年有小幅回落外，连年持续攀升，农民的实际医疗负担越来越重。
4、医疗保障缺乏影响农村经济发展
（1）严重威胁青壮劳动力
根据1998年全国卫生服务调查资料，我们发现按年龄组统计的两周患病率（见表5）中，其他各年龄组中，农村都大幅低于城市（造成这种现象的主要原因除了农村实际患病率确实比城市低一点外，由于两周患病率是自数据，城市居民因为享有医疗保障等原因对于疾病的重视程度甚于农村也是一个重要因素），只有25～34这个年龄组无论男性、女性的两周患病率都高于城市，特别是女性的两周患病率近33个千分点，这主要是农村大量育龄妇女得不到围产期保健导致的；而这个年龄段的男性相对较高的患病率可能是主要是劳动伤害造成的。因此我们基本可以得出结论：农村医疗保障的缺乏直接威胁着青壮劳动力的健康和劳动能力，而这将会给农村经济发展带来许多直接和间接的负面影响。
（2）因病致贫、因病返贫现象严重
“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”是当前农民医疗保障状况的真实写照。据国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1993年有58.8％的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65.25％。1998年调查显示农村的因病致贫率达到21.61％，贫困地区甚至达到50％以上。这使得很多农户陷入了“贫困－疾病－贫困”的恶性循环。
根据北京大学中国经济研究中心“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”课题2002年对8省1428个家庭的调查发现，对于缺乏正式保障制度的广大农民来说，对于疾病风险的管理主要是通过利用自身储蓄、向亲戚朋友借贷以及降低基本消费来实现的。农民在面临疾病风险的时候不仅需要花费自己的储蓄还要向亲戚朋友借贷，因此不仅大量减少了自己家庭的消费，而且也间接影响和制约了该家庭所涉及的社会网络中的其他家庭消费和投资；而且更为严重的是，对于较贫困地区的农民，疾病风险的降临可能会影响到食品安全，这又会进一步加剧健康问题，造成恶性循环。
（三）90年代以来重建农村医疗保障制度的尝试
随着合作医疗的瓦解和医疗卫生领域的市场化改革，农民的健康保障问题越来越突出。由于合作医疗制度的历史价值，加上它对政府财政没有依赖性，从民间到政府部门，都对合作医疗制度充满赞誉之情和浓厚的“依恋情结”，总是希望能够继续让合作医疗发挥更大的作用。自80年代中后期以来，地方自发恢复和重建合作医疗的努力一直没有中断过。进入90年代，中央政府开始意识到问题的严重性，高度重视农村医疗保障问题，多次发文要求加强农村医疗卫生工作，“完善和发展合作医疗制度”，并多方合作进行了调研和试点。
1991年国务院批转了卫生部等部门“关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障”。
1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。经过几年的试点、恢复与重建，到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6％。
1996年全国卫生工作会议上，江泽民总书记明确提出“加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度”。1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，更加完整地提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。但除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年，卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅为6.5％。
1998年，十五届三中全会通过《中共中央关于农业和农村工作若干重大问题的决定》，强调“完善农村医疗卫生设施，稳步发展合作医疗，提高农民健康水平。”
2001年，国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于农村卫生改革与发展的指导意见》，强调“继续完善与发展合作医疗制度”。
2002年，政府制定了《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001—2010年）》，提出要“完善和发展农村合作医疗，探索实行区域性大病统筹，逐步建立贫困家庭医疗救助制度，积极实行多种形式的农民医疗保障制度”。
2003年1月国务院办公厅转发卫生部等部门关于《建立新型农村合作医疗制度意见》的通知，合作医疗重建工作再一次全面铺开。
可以看出，自90年代以来，农村医疗保障制度建设的主调就是恢复和重建合作医疗，并逐渐从地方自发行为变成了中央决策。2003年初关于《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的出台，表明了政府要重建合作医疗的决心，并在资金补助上做出了承诺。
90年代以来，政府对农村医疗保障问题的高度重视和对农村医疗保障制度的积极探索是值得肯定的，合作医疗的部分恢复和重建在局部地区对保障农民的健康也产生了积极的影响。但问题在于，恢复和重建合作医疗是不是当前农村医疗保障制度建设唯一的选择或者最好的选择？因此对合作医疗发展历史以及改革以来农村医疗保障制度建设的整个过程作一反思显得尤为必要。

　　

　　三、对农村医疗保障制度建设的反思
（一）对计划经济时期合作医疗制度本身作用的夸大
计划经济时期，中国农村医疗卫生体制和医疗卫生事业获得成功的基本经验曾被精辟地概括为合作医疗、保健站和赤脚医生这“三件法宝”。这一点都没有错，合作医疗作为一种农村医疗保障制度，保健站作为农村最基层的医疗卫生组织，赤脚医生作为农村最基层的医务人员，都为农村医疗卫生体制的成功做出了很大贡献。但是，如何站在今天的角度审视“三件法宝”并从中汲取经验，是一件颇不容易的事情，也是困扰着当前农村医疗卫生体制建设的难题。
合作医疗被列为“三件法宝”之首，是法宝中的法宝，被认为是计划经济时期农村医疗卫生事业取得巨大成就的关键因素；当前，合作医疗几乎成了农村医疗保障制度的代名词，而对合作医疗的深信不疑来自历史经验。于是，不少人将改革后中国农村卫生健康水平提高滞缓的原因归结为合作医疗的解体，又将合作医疗的解体归因于农村家庭承包制改革，实际上这里存在着很大误解。对于合作医疗瓦解的原因上文已经作了分析，而对于计划经济时期的合作医疗制度本身及其所起的作用，这里要作一个重新评价。
首先要强调的是，计划经济时期农村医疗保障的发展史不等于合作医疗制度的发展史。这一点在上文已经明确指出了，在60年代中期以前，中国农民看病主要依靠低廉的自费医疗；合作医疗在60年代中期以后才在全国范围内开始推广，到70年代末合作医疗全面解体，其持续的时间并不长，而且事实上到70年代中期，大多数社队的合作医疗已经垮台或名存实亡了。
其次，计划经济时期合作医疗的覆盖率并没有我们想象的那么高。“70年代末合作医疗的覆盖率高达90％”是被普遍引用的一个数据，实际上这个覆盖率是“行政村”的覆盖率，而非“人口”的覆盖率，而在当时，有的村（大队）参加的人数甚至不足40％也算实行了合作医疗，因此，合作医疗的人口覆盖率就更要大打折扣。而且合作医疗覆盖率始终处于大幅变动之中，广泛覆盖所维持的时间也不长（参见表6）。
第三，合作医疗是在50～60年代建立起来的低价格水平和适宜技术的医疗卫生体系基础架构上发展起来的。也就是说合作医疗的成功与计划经济时期整体的医疗卫生体系架构是分不开的。而且合作医疗的兴盛时期同时也是这样一个合理的医疗卫生体系继续发展和完善的时期，这两个过程是交织在一起的，也正是这个原因，我们高估了合作医疗作为一项医疗费用保障机制本身的作用。我们甚至有一个大胆的假设，即使当时没有出现合作医疗制度，计划经济时期农村卫生和农民健康依然能得到基本保障。因为在当时的医疗卫生体制下，农民享有事实上的医疗保障，60年代中期以前就是这样一种情况。我们有理由相信，在60年代中期以后农村医疗卫生事业得到政策优势的条件下，农民的医疗保障肯定不会比之前差。
从某种程度上来说，农村医疗卫生体制获得成功的“三件法宝”中，不是合作医疗，而是保健站和赤脚医生，即农村基层卫生服务体系，起了关键作用。从历史来看，农村基层卫生服务体系从50年代初开始建设到改革以前，一直都在稳步发展，比较稳定，它们有效保证了初级卫生保健在农村的可及性。加上政府的积极干预，控制药品价格和医疗机构行为，保证了整个医疗卫生体系在低价格水平和适宜技术上的良性运行。在我们看来，健全的农村基层卫生服务体系和政府的积极干预才是计划经济时期农村医疗卫生体制获得成功的真正经验。而且这两条经验不象合作医疗高度依赖于特定的制度基础，在今天仍然有很强的现实意义。
（二）80年代以来重建合作医疗遇到的困难及其原因
可以说，自80年代中后期以来合作医疗的重建工作在总体上是失败的。重建合作医疗主要有两种推动力，一是政府动员，二是国际组织推动，但这两种推动的结果都是“春办秋黄”。
大多数研究者认为合作医疗的瓦解以及重建合作医疗的艰难主要是由集体经济的衰落造成的。显然，集体经济作为合作医疗资金的主要确实是合作医疗得以成功的重要制度基础，但我们必须认识到，这不是充分条件，也就是说即使当前集体经济没有瓦解，合作医疗也未必能重建起来。我们可以通过对比改革前后诸经济、社会条件后再来检验这个判断。
第一，改革后医药费用飞涨。改革前由于药品价格严格受到国家控制以及医疗项目和药品本身的有限，所以无论个人看病的支出以及国家卫生总费用都被控制在一个较低的水平。随着经济生活水平的提高，医疗技术的发展以及疾病谱的变化，医药费用的增长是必然的。但问题是农村医疗保健价格增长幅度长期高于农民人均纯收入增长幅度，也高于同期农村消费价格增长幅度。农民医疗负担越来越重。那么，同理，当前要建立有效的合作医疗制度所需要的实际资金（按不变价格计算）也将比改革前多得多。因此即使集体经济没有弱化，集体也未必能支付得起合作医疗资金，而且其实改革前就有不少地方的合作医疗财务就已经无法持续了。而当前则主要靠农民自己出资，显然难度很大。
第二，在合作医疗失去集体经济支持的同时，在80～90年代，政府又没有直接资助合作医疗，因此合作医疗从以前的国家、集体、个人共同支持的合作医疗，完全成了农民个人互助的集资医疗，其重建难度可想而知。
第三，改革后行政强制力大幅削弱。上文已经指出，改革前合作医疗之所以能达到90％以上的覆盖率主要是行政强制力推动的。文革期间，各级党政机关包括生产大队把推行合作医疗制度当作一项政治任务，自上而下强制推行，因此很多合作医疗组织缺乏发展的可持续性。但在客观上，它们当时起到了非常积极的作用，为广大农民提供了基本医疗保障。改革开放以来，行政强制力大幅削弱，乡村基层组织功能弱化，合作医疗失去了重要的驱动力。尤其是在集体经济弱化以及医药费用飞涨的条件下，合作医疗即使搞的话也是春办秋黄。
可见，合作医疗本身是在60～70年代这一特殊时期的特定条件下的特定产物，是与当时的农村经济、社会体制紧密结合在一起的，而且在某种程度上是政治动员的产物，而不是一种长效机制。尤其是在政治、经济、社会条件已经发生剧烈变化的今天，合作医疗已经丧失了其存在的制度基础。退一步讲，即使合作医疗在政府推动下重建起来了，也存在许多问题以至于不能真正解决农村医疗保障问题。
（三）正在推行的新型农村合作医疗制度的缺陷
2003年初国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，标志着合作医疗重建工作再一次全面铺开，目前全国各地正在展开试点。在这次重建工作中，政府表现出更加积极的姿态，各级政府对合作医疗都承诺予以资助。但是，这次重建合作医疗的思路和制度设计与十多年来的重建工作并没有实质性的变化，因此我们对重建工作的前景不持乐观态度。并且，制度设计本身存在不少缺陷，主要包括以下几个方面：
1、交费参加阻止了贫困人口受益
合作医疗作为一种初级保险形式，受益者首先必须是交费者。虽然每人每年10～30元的交费标准对于一般家庭来说数额并不大，但对广大低收入农民特别是西部贫困地区的农民来说还是非常困难。因此这部分贫困人口就有可能被排斥在合作医疗之外，而他们正是最需要保障的人口。虽然一些新型农村合作医疗试点地区试图通过民政部门开展救助的方式帮助贫困人口交纳费用，但众所周知，对于贫困的界定及其补助的执行成本非常高；而且对于我国西部地区来说，需要救助的人口比例可能会很高，这样交费参加的保险形式可能就会失去其意义。
2、自愿参加性质容易导致逆向转移支付
在改革前的合作医疗制度中，虽然规定农民可以自愿参加，但由于当时强大的行政动员力量，具有事实上的强制性，因此大多数农民都得到了保障；在80年代中后期以来恢复和重建合作医疗制度的努力中，仍然规定农民可以自愿参加。在当前行政强制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，特别是由于农民的低收入状况阻止了大量贫困农民加入合作医疗。这种状况不仅导致这部分人口无法受益，而且还会导致逆向转移支付。因为富人相对更有能力交费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障。政府的补贴资金实际上于全体纳税人，而穷人和富人都是纳税人，这样一种结果导致了“穷人补贴富人”的逆向转移支付，显然与社会保障济贫、防贫的目的相悖。
3、定位于保大病会造成高成本、低效益
（1）定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖
早在80年代初，中国就响应《阿拉木图宣言》，对“2000年人人享有卫生保健”战略目标做出了承诺；2002年又制定了《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001～2010年）》，提出“解决农民基本医疗和预防保健问题”的基本目标。改革开放以前的合作医疗立足于预防保健与常见病多发病的治疗，但是这种取向在80年代以后逐渐发生了变化，重建的合作医疗的保障内容逐渐走向以保大病为主；2003年出台的新型农村合作医疗更是明确规定以大病统筹为主要内容，基本只管住院，不管门诊。现在流行的观点认为，农村因病致贫、因病返贫都是大病造成的，所以医疗保障中保大病最重要。不论这种以贫困作为卫生战略基本出发点的思维是否正确，这种判断也是有问题的。在农村，农民由于没有任何医疗保障，实际上很多大病都是由小病拖累而成的，因此从治疗与防贫效率来看，保小病、注重基本医疗都应是首要任务。并且，大病为主的保障目标容易导致资金过分向医疗机构集中，忽视对公共卫生机构投入，对资源配置的方向产生误导。
（2）低水平大病统筹无法达到防贫目的
那么，新型农村合作医疗保大病的目标能否很好实现呢？我们发现，就目前的筹资水平来看，新型农村合作医疗的大病统筹根本无法有效保障大病医疗费用。按新型合作医疗实施方案，筹资水平都比较低。中西部地区的平均筹资水平为每人35元（中央财政出10元，地方财政出10元，农民交15元），东部地区会稍高一点，这样的筹资水平立足于保大病是做不了的。无论从90年代以来合作医疗陆续重建的效果来看，还是从当前部分地区新型农村合作医疗的实施方案来看，定位于保大病不仅与中国的基本卫生战略目标相悖，而且也没有能力保大病。我们研究了几个县（市）的新型农村合作医疗方案，按中部地区W县的补助办法（见表7），即使对于花费元的大病，累计销比例也只有42.3％(按在县级医院治疗算)。而且对于特殊检查、治疗和用药以及在县外医院治疗时个人还需先付一定比例的费用后再进档销，这样，实际上，患者最终能够销的比例也就在30％左右，也就是说元医疗费最终只能销大概9000元左右。即使东部地区的Y县对元的大病的补助标准也仅在30～40％之间。这样的方案对保大病、防贫的作用十分有限。而且保大病的取向会使得保险中的逆向选择问题更加突出。
当然，大病风险也是需要防范的，可以随着农民收入的提高，逐步通过商业保险或社会保险来解决，这是由卫生资源的有限性和我国所处的发展阶段所决定的。就目前而言，无论从可行性和有效性来看，把有限的公共资金优先用于保障初级保健和基本医疗才是当务之急。
（3）大病统筹的受益面过小，制度缺乏可持续性
新型农村合作医疗定位于保大病，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，农村人口住院率只有3％左右，也就是说新型农村合作医疗受益面也基本就在3％左右。这么低的受益面显然无法激励农民积极参保，在自愿参加条件下，即使参保以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。上世纪80～90年代合作医疗重建过程中已经反复得出了这个教训。
4、合作医疗的保险费率会随着城镇化的推进越来越高
而且问题在于，合作医疗即使要保持这种较低的保障水平，保险费率也会越来越高，可持续性受到威胁。原因在于，随着不可避免的城镇化进程的推进，青壮年越来越多地流出农村，农村的老弱人口比例会越来越高或至少这种现象会持续一个较长时期，这样合作医疗就成了高风险者之间的互保，这就势必要求不断提高保险费率。这种难度可想而知，会极大提高合作医疗的基金风险。这就提醒我们，医疗保障制度不能再城乡割裂了。
5、管理成本过高
根据新型农村合作医疗试点地区的情况来看，合作医疗的管理成本将会很高。新型农村合作医疗由政府作为组织者，试点县各级政府都要成立一套相应的管理机构，比如W县的新型农村合作医疗实施办法显示，县里要设立农村合作医疗管理局（挂靠县卫生局的事业单位），各乡（镇）成立农村合作医疗办公室，人员和办公经费都列入财政预算。这对于本身就很拮据的县乡财政和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出。这些都只是直接的制度成本。同时，合作医疗以县、乡（镇）为主的较低统筹层次，不仅抗风险能力弱，而且组织者通常并不具备专业保险运作能力，并缺乏有效的监督，稍有管理不善就会付出很大的代价。
当然，不管新型农村合作医疗有多少缺陷，各级政府对于农村医疗保障制度建设重视程度的提高不可否认。但我们希望农村医疗保障制度能选择一种能够长期可持续发展、更能有效促进农民健康、更有助于实现社会公平的良性机制，而不是再次出现“春办秋黄”的局面。
四、对农村医疗保障制度建设的政策建议
（一）目前流行的改革思路及其评价
对于农村医疗保障制度建设，各方已经做了不少研究，并对下一步改革提出了各种各样的建议，在此，我们可以做一个基本的归纳和评价。由于历史的原因，关于农村医疗保障制度的讨论主要是围绕合作医疗展开的，为叙述方便，本文也按照对合作医疗的态度对各类观点进行分类。
第一种思路我们可以称之为“积极重建派”。这种思路认为虽然集体经济的解体使合作医疗失去了一部分资金，但当前农民收入比改革前增长了很多倍，大多数人有能力交纳合作医疗保险金，对少量特困人口可以采取医疗救助；只要政府重视并加以资金扶持，加强监管，合作医疗就能够重建起来。“积极重建派”为数不少，并且已经影响了高层决策。新型农村合作医疗的试点，农村医疗救助制度的实施就是例证。
第二种思路我们可以称之为“消极重建派”。这种思路认识到了合作医疗制度本身所具有的缺陷及其在实践中的问题，但认为当前没有更好的制度可供选择，所以合作医疗仍不失为一种选择。但同时认为农村医疗保障制度建设是否就仅仅定位在恢复合作医疗上需要认真考虑。有些研究者认为，合作医疗并不适合于中国所有农村地区，而应该根据收入水平的差异，建立不同模式的农村医疗保障制度。大多认为贫困地区应该由财政转移支付直接补助；中等收入地区可以搞合作医疗等类似保障形式；高收入地区可以逐渐走向社会保险或商业保险。
第三种思路我们可以称之为“反对重建派”。这种思路认为在当前经济和社会体制下，农村医疗保障制度建设不能再寄希望于合作医疗的重建，合作医疗基本上不可能再恢复了。认为政府干预应重点放在基层卫生组织建设、公共卫生服务上，并通过改革药品流通体制、约束医疗机构行为来改善整体制度环境。贫困地区的大病风险应通过直接设立政府或非政府医疗救济基金来予以缓解，而相对富裕地区则可以逐步通过商业保险来防范。
第一种思路没有充分认识到合作医疗赖以存在的制度基础和体制环境（不仅仅是集体经济）已经不存在，过多的束缚于制度的路径依赖，也没有去充分预见制度实施的可能后果。第二种思路所做的判断是基本正确的，但还是跳不出合作医疗这个框架的局限，另外没有意识到不同模式的医疗保障制度会造成农村劳动力自由流动的阻碍，这种负面影响对处于快速工业化和城市化的中国来说绝不能忽视，应该长远考虑。第三种思路的判断与本文基本一致，视角更宏观和更具前瞻性，认为必须首先改革整个农村医疗卫生体系的基础架构使之能良性运转，在这个基础上再对有限的医疗卫生资源进行理性的配置。但没有针对农村医疗保障制度建设本身提出有价值的建议。
至此，本文将在上文分析的基础上提出我们对于农村医疗保障制度改革的政策建议。
（二）农村医疗保障制度建设的政策建议
1、农村医疗保障制度应建立在公共卫生服务充分提供的基础之上
中国目前还没有能力实现按健康需求进行保障，只能实施对医疗费用的部分保障，但必须有“健康保障”的理念，不能背离了医疗卫生事业的根本目标――保障国民健康，并以尽可能低的成本来达到这个目标。因此，不管医疗保障制度如何设计，它都应建立在公共卫生服务充分提供的基础之上，也就是说公共卫生服务的充分提供应优先于医疗保障制度建设，并有机结合，这对于还没有彻底完成第一次卫生革命的农村来说尤其如此。而公共卫生服务的责任应主要由政府来承担，大部分应免费向农村人口提供。优先提供充分的公共卫生服务对于农村医疗保障制度建设的意义在于，其一，接种免疫、妇幼保健等低成本的公共卫生服务可以有效提高农村人口的健康水平，这是医疗保障制度和公共卫生的共同目标，但单纯的医疗费用保障机制无法有效发挥这种功能；其二，公共卫生服务的充分提供能有效降低各种疾病的发病率，减轻医疗保障制度的资金负担。同时，农村医疗保障制度的设计应该鼓励充分利用公共卫生服务资源，而不是相反。当前合作医疗的大病统筹取向在某种程度上违背了这一原则。
2、通过非保险机制重点保障基本医疗
世界上没有哪一个国家能够满足全体国民的所有医疗需求，政府的责任是通过各种方式的筹资，确保国民能普遍获得基本的医疗卫生服务。为了使有限的医疗卫生资源得到公平、有效的配置，医疗保障制度必须做出保障重点的选择。我们认为，应该重点保障日常性病症、传染病、妇女生育、地方病、职业病等临床患病率较高的、或对国民整体健康危害较大的病症的基本医疗问题。一些重症（大病）从生理需求来看是基本医疗问题，但往往治疗成本高，效果差，无论对个体生命还是国民整体健康意义都不大，因此我们不把它们纳入基本医疗，这是无奈的却是不得不做出的选择。对于医疗卫生资源十分有限的农村来说，尤应如此。
那么，对于基本医疗应该采取什么样的保障形式呢？研究表明，除了急、危、重症外，日常性病症等其他主要基本医疗问题均不具有可保风险之特征，因此不适宜采用医疗保险技术来解决其保障问题。而且，由于中国农民收入还普遍比较低，有相当比例的人口没有参保能力。因此政府直接补贴患者或医疗服务机构等非保险模式，是一种更为有效的保障手段，并且可以大幅度降低管理成本。
3、大病风险逐步通过商业保险来解决
以基本医疗为农村医疗保障的重点，推行预防为主和采用低成本、高效益医疗技术的方针，有可能保证人人获得基本医疗服务，但却不可能完全防止由大病带来的因病致贫、因病返贫现象的发生。商业医疗保险具有分散大病风险的功能，但显然，在中国大多数农村地区，全面推行商业医疗保险的条件还不成熟，但这应该是基本方向。随着农民收入的提高，政府给予相应补助并对商业保险机构进行税收减免，这种可能性在逐渐增大。近年，一些地方的商业保险机构曾尝试参与合作医疗的管理，但由于政策限制（商业机构管理的合作医疗政府不予以资金补助）而难以为继。我们认为，目前定位于大病统筹的新型农村合作医疗如果能够实现由向商业保险机构管理的转型，同时建立起由政府主导的基本医疗的保障机制，倒是一条比较现实的制度转型路径。
4、大病医疗救助制度不可或缺
不论是在现在还是将来，总会有或多或少的贫困人口无力通过参加保险抵御大病风险。因此政府有责任建立最后一道防线，直接设立政府医疗救济基金，建立医疗救助制度来扶助贫困人群，作为一项必要的补充保障方式。但必须强调的是，医疗救助制度是基本医疗保障制度的补充制度，必须建立在基本医疗保障制基础之上，不然就会陷入社会救助的贫困陷阱。
5、医疗保障应考虑城乡一体化
长期以来，中国的医疗保障制度建设一直是城乡分治的，重城市，轻农村，甚至80年代以来大多数农村人口几乎没有任何医疗保障。目前正在试点的新型农村新型合作医疗制度虽然试图在改变这种状况，但仍然没有考虑城乡医疗保障制度如何衔接的问题。这不仅是城乡不公平的问题，而且随着城市化进程的推进，这种城乡分治的格局受到了严峻挑战。
随着城市化、工业化的推进，越来越多的农民流动到了城市里，他们为城市发展做贡献，但却不能被纳入城市医疗保障体系中。同时，农村合作医疗也在制度设计上排斥这部分人的加入。这部分人的数量目前已经达到9000万左右，并且还在迅速增长。据估计，到2020年，50％以上的中国人口将生活在城镇。这就意味着，在未来16年中，将约有3亿农民离开农村，到城镇工作、生活；另一方面，由于农村流出人口大多为青壮年，这样留守农村的人口中老弱妇幼的比例会越来越高，这部分人的健康风险相对都比较大，如果还继续在农村范围内组织医疗保障制度，就会成为高风险者之间的互保，达不到医疗保障（特别是医疗保险）的互济功能，制度也不可能持续。因此，必须打破城乡界限，建立覆盖全民的医疗保障制度，这样不仅可以更好地保障全民健康，实现社会公平，还能促进劳动力流动，推动城市化进程。不过需要说明的一点是，医疗保障制度的城乡一体化是指要把城乡居民纳入一个统一的医疗保障制度体系，而并非要求立即实现对全体城乡居民均等水平的保障。
6、配套改革应同步进行
农村医疗保障体系的建立和稳固必须同时推进配套改革，主要应包括药品流通体制改革和医疗机构改革。从某种意义上来说，配套改革更是应该比医疗保障体制改革先走一步。如果药品价格不受到控制，医疗机构行为不受到约束的话，国家投入的医疗保障资金就不能真正用到农民身上，医疗保障制度建立的成本会非常之高。
附录 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》

　　

　　国务院办公厅转发卫生部等部门
关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》已经国务院同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
2003年1月16日
关于建立新型农村合作医疗制度的意见
（卫生部、财政部、农业部 二○○三年一月十日）
建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔２００２〕１３号），提出以下意见。
一、目标和原则
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从２００３年起，各省、自治区、直辖市至少要选择２～３个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到２０１０年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。
建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：
（一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。
（二）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
（三）先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。
二、组织管理
（一）新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。
（二）要按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，原则上不增加编制。
县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员由县级人民政府调剂解决。根据需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。
三、筹资标准
新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
（一）农民个人每年的缴费标准不应低于１０元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。
（二）有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。
（三）地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均１０元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从２００３年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均１０元安排补助资金。
四、资金管理
农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。
（一）农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。
（二）农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。中央和地方各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用账户，并通过新型农村合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽可能简化程序，易于操作。要结合财政国库管理制度改革和完善情况，逐步实现财政直接支付。关于新型农村合作医疗资金具体补助办法，由财政部商有关部门研究制定。
（三）农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。
（四）加强对农村合作医疗基金的监管。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇农村合作医疗基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇工作，主动接受监督。审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
五、医疗服务管理
加强农村卫生服务网络建设，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，积极推进农村医疗卫生体制改革，不断提高医疗卫生服务能力和水平，使农民得到较好的医疗服务。各地区要根据情况，在农村卫生机构中择优选择农村合作医疗的服务机构，并加强监管力度，实行动态管理。要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用。
六、组织实施
（一）省级人民政府要制订新型农村合作医疗制度的管理办法，本着农民参保积极性较高，财政承受能力较强，管理基础较好的原则选择试点县（市），积极、稳妥地开展新型农村合作医疗试点工作。试点工作的重点是探索新型农村合作医疗管理体制、筹资机制和运行机制。县级人民政府要制定具体方案，各级相关部门在同级人民政府统一领导下组织实施。
（二）要切实加强对新型农村合作医疗的宣传教育，采取多种形式向农民宣传新型农村合作医疗的重要意义和当地的具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新型农村合作医疗。农民参加合作医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。
建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进农村卫生改革与发展的重要举措，政策性强，任务艰巨。各地区、各有关部门要高度重视，加强领导，落实政策措施，抓好试点，总结经验，积极稳妥地做好这项工作。