中国农村合作医疗50年之变迁

　　

　　时间：2006-6-21 9:59:21 ：农村合作医疗网 ：张自宽，赵亮，李 枫 阅读18次

　　

　　中国是一个拥有13亿人口的发展中国家，又是一个农业大国，70%的人口在农村，农村人口达9亿之多。如何解决广大农村的缺医少药问题，保护农民的身体健康，始终是中国卫生工作的头等大事。

　　

　　新中国成立56年来，中国的农村卫生事业有了长足的发展，曾经创造出举世公认的辉煌，也遭受过严重的挫折，现在又开始重振雄风，经验和教训都十分深刻。

　　独特的模式，突出的成就

　　几十年来，中国在解决农村问题上取得的两大成就，备受全球所瞩目。其一是，以只占全球7%的耕地，养活了全球22%的人口，而且人均粮食高于世界平均水平;其二是，以低于发达国家100多倍的医疗卫生支出，使人均期望寿命达到70岁，接近发达国家的水平。在中国，何以能使人民大众健康的改善与经济增长呈现出相互促进的良性态势，其奥妙究竟何在根本的原因在于：依据中国的国情，创造了一个独特的农村卫生发展模式。

　　1949年新中国成立之初，中国是“一穷二白”。广大的农村，除有少数个体开业的中医和中药铺外，基本上没有任何医疗卫生设施。广大农民贫病交加，各种传染病、地方病猖獗流行，婴儿死亡率高达200‰以上，人均期望寿命不到35岁。面对这种严峻形势，中国政府制定了面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合和以农村为重点的卫生工作方针，逐渐在全国农村建立起县、乡、村三级医疗卫生网、乡村医生队伍(过去叫赤脚医生)和合作医疗制度，形成了“三位一体”的医疗卫生服务体制。这就是所谓独特的、具有中国特色的农村卫生模式。

　　所谓三级医疗卫生网，就是在县、乡、村三级普遍建立医疗卫生机构，使之形成网络，逐级进行业务技术指导，尤其要建立健全农村基层卫生组织，达到乡乡有卫生院、村村有卫生室，做到“哪里有人，哪里就有医有药”。

　　所谓乡村医生(赤脚医生)队伍，就是选拔适宜的农村知识青年，施以半年左右的专业培训，再加上持续不断的继续教育，使之掌握基本的预防保健知识、传统医学知识(针灸和草药)和处置小伤小病的技能，能在最基层的村级卫生机构为农民提供初级卫生保健服务。

　　所谓合作医疗制度，就是在政府号召和农村集体经济支持下，由农民群众集资，在卫生保健方面实行互助互济，采用“合作制”方式举办的具有一定保险性质的医疗保障制度。

　　上述“三位一体”的农村卫生服务体制，实际上是中国农村初级卫生保健的“三根支柱”，是解决中国农村缺医少药的“三件法宝”。它的历史作用主要有以下几点： 第一，利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。

　　第二，在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性。

　　第三，归根结蒂，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。婴儿死亡率由建国初期的200‰下降至25.5‰;产妇死亡率由1500/10万，下降至51.3/10万;人口死亡率由17‰下降至6.42‰;人均期望寿命由35岁提高到71岁。

　　总而言之，新中国成立后，经过几十年的努力奋斗，在农村集体经济基础上建立起来的“三位一体”的卫生服务模式，是一种低成本、广覆盖、能充分体现出卫生服务公平性和可及性的独特的模式，它的功效和成就为世界所公认。正像世界卫生组织和世界银行在1980年代的一份考察告中所说的：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例”。该告还说：“初级卫生工作的提出主要来自中国的启发。中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要”。

　　严重的挫折，深刻的教训

　　从1980年代开始，中国农村进行了经济体制改革，普遍推行了家庭联产承包责任制，使1950年代以来农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济纷纷解体，加上舆论导向、政策导向上的失误和领导管理上的缺欠等诸多原因，因而导致农村合作医疗的解体和基层卫生组织的衰落。农村合作医疗的覆盖率由1970年代鼎盛时期的90%，1980年代猛降至10%以下，最低时覆盖率只有5%左右。更为糟糕的是，随着农村集体经济和合作医疗的解体，使乡村两级基层卫生组织失去了集体经济的依托，各级政府又未能适时地增加投入，逼着一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化，因而导致70%的乡镇卫生院陷入困境，50%左右的村卫生室变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所。

　　由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰落，造成了极为严重的后果： 第一，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势。

　　第二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而不去就诊，有29.6%的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。

　　第三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低。

　　对于上述问题，不仅中国国内意见纷纷，WHO也就此发出了警示。在2000年WHO对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国列为第144位;在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。

　　上述问题不仅严重危害广大农民的健康，也影响经济发展和社会公正。在1990年代，中国政府曾力图恢复农村合作医疗制度，整顿和加强农村基层卫生组织，并为此采取了一些措施，农村合作医疗覆盖率一度略有上升，一部分乡卫生院和村卫生室的状况也一度有所改善;但因各级政府重视不够，投入不多，决心不大，加之又受到来自其他方面的干扰，其结果很不理想。“把医疗卫生工作重点放到农村”、“重振合作医疗雄风”的号召，依然是不能落到实处的空话!

　　关键时刻国家最高当局作出决策：逐步建立和完善农村新型合作医疗制度

　　为了解决农村卫生发展滞后，农民群众得不到健康保障和由此而导致的一系列问题，2002年10月，国务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人参加的全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。强调从中央到地方，各级政府要高度重视农村卫生工作，加强领导，增加投入，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡差距，建立和完善农村卫生服务体系，建立和完善农村新型合作医疗制度和医疗救助制度，等等。由国家最高当局就农村卫生问题召开专门会议并作出重要决定，这在新中国成立50多年来尚属首次。

　　中国政府提出的建立和完善农村新型合作医疗制度，与过去实行的旧合作医疗制度有许多不同点，主要是： 第一，新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持;而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。

　　第二，新型合作医疗的资金，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持。具体的筹资比例为：中央财政和地方财政各占1/3，农民个人缴纳1/3，乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持;而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。

　　第三，新型合作医疗以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题;而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。

　　第四，新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和管理的体制。一个县的人口，大县有一百多万，小县也有二、三十万，统筹的范围大，互助共济的作用就大;而过去的合作医疗一般都以村为单位(2000左右人口)统筹，少数以乡为单位(二、三万人口)统筹，互助共济的能力较小。

　　第五，在建立新型合作医疗制度的同时，还要建立医疗救助制度，设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，对农村贫困家庭和“五保户”进行医疗救助。

　　另外，在经济发达的农村，还可以鼓励农民参加商业医疗保险。

　　由此可见，新型合作医疗较之以往实行的合作医疗有更多的优越性，因而也更受广大农民群众的欢迎。

　　在推行新型合作医疗的方法和步骤上，接受已往的经验教训，特别强调要先行试点，取得经验，逐步推广，切忌急躁冒进。截止到2004年，全国31个省、自治区、直辖市的620个县(市)开展了新型合作医疗试点工作，有1.56亿人参加，占全国农业人口的17%。在试点地区，去年一年有7601万人次获得医疗费销补偿，并为810余万人提供了健康体检。从目前情况看，试点工作进展顺利，试点地区的农民得到了实实在在的好处。但问题和困难也不少。最大的难题是筹资困难，尤其在贫困地区，人均合作医疗经费一年只有30元，为避免超支，在医疗费销上不得不有较多的限制。即使几年后资金情况好转，也只能保障基本医疗服务，坚持走低水平、广覆盖之路。

　　以推行新型合作医疗为契机，掀起全面加强农村卫生建设的新高潮

　　从2003年开始，政府已正式启动农村卫生基础建设规划，由中央政府和地方政府共同筹资，增加投入，用几年时间，推进农村卫生服务体系建设，改善农村地区的医疗卫生服务条件。其着重点是：

　　1、加强县、乡、村三级卫生服务机构建设，发挥农村卫生服务网络的整体功能。县级医院、预防保健机构和乡镇卫生院仍由政府举办，由政府投资对其进行房屋、设备改造和业务建设，使之充分发挥作用。对村卫生室，也要按标准进行规范和改造，加强管理和业务指导，使之做好农村第一线的初级卫生保健工作。

　　2、大力提高农村卫生技术人员的素质。一方面要鼓励高等医学院校为农村培养适用型医学人才，鼓励医学院校毕业生和城市医疗机构的在职或离退休的医生到农村服务;另一方面要建立健全继续教育制度，加强农村在职卫生技术人员业务知识和技能培训，鼓励乡村医生接受医学学历教育。到2010年，全国乡村医生都要达到助理医师及以上执业资格。

　　3、继续发挥中医药在农村卫生服务中的优势与作用。既要加强县中医院和乡镇卫生院中医科的建设，又要加强乡村医生的中医药知识和技能培训，并鼓励农村医院的医生兼学中医，应用中医药诊疗技术为农民服务。适合农村的中医药适宜技术和其他民族医药的适宜技术，都要进行发掘、筛选和推广。

　　4、组织城市大中型医疗机构对口支援农村。采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、双向转诊、巡回医疗、学科建设、合作管理等方式，重点支援县医院和乡镇卫生院建设。从今年6月开始，由国家卫生部组织的“万名医师支援农村卫生工程”已经启动。国家卫生部与有关省级政府签订了责任书，担负支农任务的万名城市的医师已奔赴受援的农村医院，他们将在农村工作一年，定期轮换，形成制度。主要任务是为农民提供较好的医疗服务，同时培养农村医务人员，提高技术水平。

　　2008年新型合作医疗将覆盖全国农村

　　最近，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议，专门研究了加快建立新型合作医疗制度等问题，做出了以下重要决定：1、试点工作经验的基础上加大工作力度，加快推行新型农村合作医疗制度建设步伐。明后两年要扩大试点范围，2006年将试点县(市)由目前占全国的21%扩大到40%左右，在2008年将基本覆盖全国农村。东部有条件地方的速度可以快一些。

　　2、要进一步加大中央和地方财政支持力度。中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元;同时要求地方财政也要相应增加补助。但不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。

　　3、会议还要求要加快农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。今年要完成县级疾病预防控制中心建设。重点加强乡镇卫生院建设，每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少要有一个卫生室。并采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长，为农民提供安全、有效、廉价的医疗卫生服务。

　　以上情况说明，中国农村合作医疗几十年来几经挫折，现在又重新走上了健全发展的道路。尽管目前存在的问题与困难还很多，但中央政府和各级政府的决心很大，又有广泛的群众基础和全社会的支持，我们坚信，一定能克服前进道路上的困难，把这件造福于几亿农民的好事办好。

　　(单位：张自宽，中国农村卫生协会;赵亮，北京北大国际医院投资管理有限公司;李枫，上海复旦大学公卫学院)

　　编者注：本文为张自宽老司长2005年11月24日在日本召开的第十届亚洲农村医学大会上的特别讲演稿。他的讲演得到与会人员的强烈反响，并获得很高评价。对张司长给予本网站的关心与支持，我们表示衷心的感谢!