李玲：全民医保只能解决一半问题

李玲 北京大学经济学教授

小引：今年4月，《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，医改的大政方针已经确定。然而，魔鬼总在细节中，正确的政策要靠严格的执行来落实。这次医改的原则和方向无疑是正确的，但是在操作中尚有许多问题值得注意。这些问题解决得怎么样，直接关系到医改能不能真正惠及全体人民，关心到医改的成败。因而，我们需要讨论——医改如何落实？

本次医改给人最直观的印象，就是要实现“全民医保”——医保制度将实现对所有人群的100%覆盖，城镇职工、居民和农民都将拥有属于自己的医疗保险，并且医保的报销比例还在提高，比如明年最高报销数额将提高到人均收入的6倍。这是对老百姓来说极受鼓舞的政策，也是不少人认为的灵丹妙药，籍此一策，即可解决中国的“看病贵、看病难”。

那么，实现了“全民医保”，是否就可以高枕无忧、不再担心“看病难、看病贵”了呢？非也！为什么？道理很简单。因为医疗保险仅仅解决了看病“有钱付”的问题——医疗费用可以由医保报销一部分——但是“有钱付”和“能买到合适的服务”是截然不同的两个概念。一些没有真正了解医疗领域的经济学家很天真的认为，只有有人付钱，再把价格搞对，就能让所有人买到合适的产品和服务，这种“有钱能使鬼推磨”的逻辑，至少在医疗上是并不成立的，甚至也是放之四海而不准的。

我们来看一些真实世界的现象吧：

——出去调研，常常能听到这样的话：“现在有了医保、看病反而更贵了”。为什么会这样呢？有了医保之后，医院乐得更多开药、检查，原来50块钱可以看好的感冒，现在要200块钱，这样即使能够报销50%，可病人的经济负担还是加重了！这就好比商场卖东西，原价100块的东西也许卖不动，但定价200再打五折，可能会更好卖；如果定价500再打3折，反而门庭若市。消费者多花了50块钱，买了个三折便宜的高兴。

——前些年，我国剖腹产比例过高，远远超过世界卫生组织所推荐的15%的正常水平，这非常不利于妇幼健康。然而世卫组织对中国的研究表明，医保覆盖到哪里，哪里的剖腹产比例就上升。他们还发现，有了医保之后，一些基层医疗卫生机构滥用“三素一汤”(激素、抗生素、维生素、输液)的现象，不是减少了，而是增加了。

——解决“看病难”问题的一个重要任务是改变过度集中于大医院就诊的现象，引导患者合理就医，然而，有的地方把公费医疗改为医保之后，完全打破了原有的转诊体系，“看小病也能去协和报销”，这样的政策，是减轻大医院的拥挤，还是加剧了大医院的拥挤呢？是增加了患者的负担，还是减轻了患者的负担？

——全国卫生服务调查的结果显示，2008年同2003年相比，城乡居民人均门诊次数增长不多，但是人均住院次数增长了1倍以上，即使是考虑到原来应住院而未住院的人口(2003年为23.7%)，这么大幅度的增长也是不正常的。究其原因，最主要是因为住院可以由医保报销，而门诊的报销比例低。于是，医院乐得多收病人，皆大欢喜。

为什么会这样？因为由医疗保险作为第三方进行支付，不可避免地会诱发医院和患者的道德风险：

——医院方面仍然需要靠扩大服务来从医保挣钱，不得不多收病人、多提供服务、多提供成本高、档次高的服务，而无论这些服务是否经济、有效，是否必要。做的更出格一些，甚至就用“挂床”之类的方式骗取医保资金。

——患者方面，因为有了医保，再加上三十年来医疗体制的扭曲使得不少病人形成了盲目迷信贵药、好药、迷信高科技检查的心理，患者也乐于多去医院，多享受服务。

这告诉我们，医保实现“全覆盖”，确实可以解决一部分患者的风险分担问题，但是如果控制不了供方——医院的行为，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能南辕北辙，进一步提高患者的看病费用，增加医疗的不公平性。相反，如果能够很好地规范医院的行为，使得医院能够以提供公平、廉价甚至免费的医疗产品，那么即使没有医保，患者也能够得到充分的医疗保障。从其他国家和地区的经验来看，实现医保措施的全覆盖之后，马上就面临成本控制的问题，如果成本控制得不好，医保就会成为国家和社会的沉重负担。

所以说，上述现象的出现，不仅仅是操作环节的问题，而是关系到医改本身的制度设计。“全民医保”只是八字的一撇！真正能够控制医疗费用是必须的工作。我们的医改可不能只是让老百姓多花50块钱买个三折的高兴！

当然，有的人可能会说，改革怎么可能一步到位呢，改革是要分阶段的，眼下要先解决的是覆盖面的问题，等人人都覆盖了，再来谈控制成本、提高效率的问题。确实，“广覆盖、低成本”一直都被认为是我们这样的发展中国家在推行全民医保的初期所采用的权益之计，通过“低成本”，实现“广覆盖”。但从上面的分析来看，这不只是权益之计了，反而应该是医改所追求的目标，因为要真正实现“广覆盖”，只有靠“低成本”。医改必须要强调成本控制，控制供方必须和扩大覆盖面同时进行。国际上的教训告诉我们，如果在扩大医保覆盖面的过程中没有规范好医院的行为，那么等将来医疗费用已经涨的离谱、医院和医药企业已经形成利益集团、高成本的医疗技术路线已经形成的时候，再反应过来去控制成本，就会成为更为艰巨，甚至不可能完成的任务。

我们看看美国的例子。美国的医疗体制，在全世界是一个笑话，医疗费用占GDP的17%，远远高于世界其他国家(一般低于10%)。美国政府于1965年开始举办了穷人医疗保险和老年人医疗保险，由于服务市场过度商业化，政府对医疗机构的控制能力有限，政府被医院协会和医药企业所绑架，不得不持续支付庞大的医疗支出，这也是美国医疗费用节节上涨的原因。历届美国总统都为此感到头疼，但是都不敢削减或者取消这一福利。当前美国总统奥巴马正在如火如荼的推动美国的医改，奥巴马要干什么呢？简单概括就是“广覆盖、低成本”，用政府办国营保险来覆盖美国尚没有任何医疗保险的4600万人口，通过信息化等手段控制医疗成本。不过面对美国的这个顽疾，奥巴马要走的路还很长，我们以后细说。

所以，必须看到，医疗保险实现全覆盖，是保障人民群众健康权益的必要条件，但是不是充分条件。在实现医保全覆盖的同时，还要同时控制好供方——即医院，否则，政府的投入和医保资金就无法转化为有效的医疗服务。具体到我们的实践，那就是，医院改革，尤其是占主体地位的公立医院改革是医改的重中之重，公立医院改不好，医改的一切政策都有可能被化解、抵消。只要医院不改好，医改就远远没有成功。

那么，医院应该改成什么样子呢？上面说到，美国的市场体系是最完善的、政府监管水平是最高的，即使在这种情况下，仍然没有控制住医疗成本，医院没有能够发挥这样的作用。

那么，该如何控制供方的行为呢？要回答这个问题，首先要说清楚，什么样的医院才算是好医院？我们明天继续探讨。

李玲：我们需要什么样的医院

李玲 北京大学经济学教授

上次说到，“全民医保”只能解决问题的一半，“低成本”(或者说控制成本，即用尽可能低的成本实现较好的健康状况)是真正解决“看病贵、看病难”问题的一个必然要求，是医改能够成功的必要保证。而目前我们离这一目标还有很长的路要走.

要实现低成本，必须有合适的医疗服务体系，因此，医院改革是医改的重中之重。而医院改革首先要明确的问题是，我们需要什么样的医院？判断医疗服务体系或者医院好坏的标准是什么？好的标准才能产生合理的激励，使医院的行为不被扭曲。

为了说清问题，我们先来看看好医院的判断标准“不是什么”。

——“医疗资源丰富”是不是好的标准？如果我们只看过《经济学原理》，往往就认为，“看病贵”是源于医疗资源供不应求，因此解决的办法就是多办医院。我经常在乘坐出租车的时候向司机师傅请教一些问题，比如这个问题，我曾不止一次问过。有的司机师傅回答十分精辟：“医院多了少了都不好，少了吧，有病没处看，多了吧，那就说明这个地方的老百姓爱生病，也不好”。医疗和一般商品不同，一般商品供应充足有时甚至过剩才是好事，但医疗资源多了，麻烦必然也来了，甚至成为灾难。这就是为什么最自由、最市场经济的美国，每年却要通过国家计划的形式限制医学院招生人数。美国上世纪60年代不小心外科医生培养多了，结果后来发现心脏手术剧增，因为心脏手术挣钱，再后来发现30%的手术是医学上不必要的；中国的抗生素供给可谓十分充足，不断换代升级，带来的问题是人群的耐药性迅速增加，这其实是全民族的健康素质下降，从长远来看，甚至是国家安全的隐患。医疗服务是从疾病衍生出来的，过度的医疗服务是浪费。没有医疗资源是不行的，但如果把“医疗资源丰富”作为标准，那就会激励过多的资源进入。一般来说，资源过剩了，市场会重新调节到均衡的状态，但是医疗领域出现的现象是有多少医生和多少床位，就会有多少的病人。资源越丰富，创造出来的医疗需求也越多，资源浪费就越多。中国目前医疗资源的丰富程度已经排到世界第69位，总体上不存在不足的问题，我国的问题更主要出在资源配置上。

——“医院的经营效率”是不是好的标准？如果医生整日无所事事、喝茶聊天，那肯定不行，是必然要改的，但这显然不是我们面临的问题。我们要为医生说句公道话话，之所以现在医生感到非常辛苦，却还是民怨沸腾，问题还是出在机制上。如果把“医院的经营效率”作为标准，像衡量企业的效率那样，以医院的工作量大小、盈利能力高低作为衡量医院的标准，那么医院就会以盈利为目的，而不会主动控制总费用，医院收入的不断增加，但患者的负担也不断增加。当下一些医院改革的药方——如股份制、引入战略投资者、加大医院竞争等，恰恰是着眼于提高医院的盈收盈利能力，而“你们今年收入多少”，也是不少医院院长在一起攀比的对象。

——“医院的高、精、尖”是不是好的标准？显然，医疗技术需要提高，医学科研需要创新，但是医疗必须有序，医院必须分层，才能构建一个完整的医疗服务体系。如果把“高精尖”作为标准，在没有强制转诊机制的情况下，各级各类医院都会追求高精尖，那就实现不了“低成本”。我国医疗资源已经过度集中于高端，当下不少大型医院，趁着医改的东风，要继续扩大规模提高档次，这并非医改的主要目标。

——“多元办医”是不是好的标准？世界卫生组织会定期发布全球各国的医疗体系排名，这个体系中有几十个指标，唯独没有“多元办医”这个在我国很热门的指标。从现实数据上看，大国中健康水平最高、医疗成本较低的英国，搞得也不是“多元办医”，而是“一元办医”。

那么，从解决“看病贵、看病难”问题，促进人民健康的目标出发，好医院的衡量标准是什么呢？我觉得至少以下几条是必须的：

第一条是公平性。所谓公平性，是指整个医疗体系的资源布局、服务内容和成本，能够确保全体人民都能获得安全、可及而又付得起的医疗服务。高端资源过度发展，必然会损害大部分人享受普通医疗服务的权力。是让10个顶尖的医生去为1个富人治疗无关生命的富贵病，还是让这10个医生为1000个穷人治疗关乎生命的疑难杂症，这是社会价值观的重大选择。获得医疗服务是商品交易还是人的基本权利，这是医改争论背后最根本的命题。不仅在我国如此，美国当下如火如荼的医改争论也是如此。

第二条是宏观效率。所谓宏观效率，是指“以尽可能小的成本生产尽可能多的健康”。效率者，少花钱多办事也。医疗本质上是一种“修理品”，无非是修理人而已。修车、修相机的朋友都有经验，修东西和买东西不一样，买东西的时候，东西还不是自己的，可以放心挑选、砍价，不买也没损失；而修理东西的时候，这东西已经是自己的，修不好自己要承担损失，所以商家往往告诉你，这也要换，那也要换。但是凡是修东西的顾客都希望，尽量少花钱把东西修好，而不是“提供尽可能多的修理服务”。这个规律，在医疗这里也是成立的。从宏观效率的观点，就可以解释，为什么医院的服务档次不是越高越好，盈利能力不是越强越好。因为医疗服务这种“修理品”，它的盈利就是社会的成本。正像我们不能说修汽车修得越多，汽车业就越发达，是一个道理。改善人民健康才是医疗卫生事业的使命，而不是提供多少医疗服务。

顺便提一下，如何才能实现“宏观效率”？三条路。一是预防为主，少得病自然是节约成本最有效的办法，但是预防做好了就会减少医院的收入，所以要有配套措施；二是适宜技术，在同样的治疗效果下，尽量用便宜的药、便宜的治疗方案，是“性价比”最高而不是治疗手段越高精尖越好。昨天有网友留言说，医院“小病大治、大病往死了治”便是与此背道而驰的。当然，这个问题涉及举证倒置等因素，需要另外单说；三是医疗体系要分层次，有序就医，三级医院的固定成本比二级医院高一倍多，如果大病小病都去三级医院看，必然会有损于宏观效率。因而，各级医院之间不应当是同质的竞争关系，而应该是有序转诊、分流和合作的关系。

最后，衡量医院好坏，还有一个最根本的标准，那就是能否按照医学规律来行事。说到底，医学是科学。生什么病该吃什么药、该做什么手术、该去什么医院的选择，和“饿了吃什么饭、寂寞了看什么电影”这种选择是不一样的，医疗资源的配置应该以科学为基础，而不是以消费者的选择为基础。美国医学院校里把“No harm(没有伤害)”作为医学的最高准则，医学教科书上也有“能吃药就不打针、能打针就不输液”的教训，然而，这些规律在中国的许多医院中都没有得到贯彻。还要强调一句，这主要不能怪医生，而是长期扭曲的机制，使得医院和医生的行为不仅不符合患者的最优利益，甚至也违背了医学的基本底线。从这个意义上说，医院改革事不宜迟。

具体到中国的情况，中国大部分医院是公立医院，医院改革的重头戏是公立医院改革。除了上述标准之外，公立医院改革还要符合一个标准，那就是公立医院的行为要服从政府意志和纳税人的利益，因为公立医院的出资人是政府，以及政府所代表的纳税人。

当然，我们也面临其他的现实要求：医院要有发展，才能更好的提供服务；医生要有合理的收入，才能吸引和留住人才。但是，医院的发展必须和社会经济条件相符合，医生收入要用合理机制调整，而不是像现在的一些机制使得医生的行为被扭曲，形象被破坏。这些也正是我们需要继续探讨的问题。

另外，上面所说的几个目标，是否一定要靠公立医院来实现？公立医院和其他所有制的医院，哪一个能够更好地实现这些目标？在什么机制下才能实现这些目标？这些我们也留待接下来探讨

为什么要办公立医院？——目标和现实

李玲 北京大学经济学教授

前面分析了要真正解决解决“看病贵、看病难”问题，必须有合适的医疗服务体系控制医疗成本(全民医保只能解决一半问题)，而衡量医疗服务体系的标准更应该体现在公平性、宏观的健康绩效以及按医学规律行事(我们需要什么样的医院？)。接下来的问题是，医改应设计怎样的制度来激励医院，才能实现这些目标？

我国绝大多数医院是公立医院，谈到医院的改革，便不可避免涉及几个长期以来争论不休的问题：

第一，既然在公立医院占主导地位的状况下发生了“看病难、看病贵”，今后还要不要公立医院？

第二，增加政府投入已经基本达成共识，但政府投入是补贴医保，还是投给公立医院？也就是“补供方”还是“补需方”？

第三，医生收入应该怎么保障？是把医生作为政府雇员，所谓的“养人”，还是通过“购买服务”向医生付费？

第四，政府对公立医院要“管”到什么程度，现在是管的太多了还是管的太少了？怎么来考核与评价公立医院？

接下来，我们探讨这几个问题。

“买服务”和“办服务”的本质区别在哪里？

一个社会要实现公平性和宏观效率，主要有两种办法：一种是政府推行全民医保，医院收入(不管公立还是民营)主要来自医保基金的偿付或者报销，俗称“买服务”；另一种是政府举办公立医院，低价或者免费提供服务，医院的成本和人员薪酬由税收支付，俗称“办服务”。

在现实中，这两种模式都有纷繁复杂的细节。但不管在哪种模式下，政府都发挥着主导作用，类似一个“团购者”。医保基金也好，税收也好，都是老百姓的钱，政府的责任是花好这笔钱，为居民提供医疗保障。而一个合格的购买者，必须同时关心两件事，一是尽可能少花钱，二是尽可能买到合意的服务，两者合在一起，形成“性价比”。只顾省钱不顾质量，是吝啬鬼；只顾质量不顾省钱，是败家子，都不是合格的购买者。

因此，“买服务”和“办服务”两种模式的根本区别，也就在于“如何付钱”和“如何验货”上。

(一)如何付钱：“买服务”还是“买要素”

“买服务”(医保)是按照门诊、住院、病种等医疗服务的数量付钱，购买的是最终产品；“办服务”(公立医院)则是政府直接购买医疗服务的要素(投钱建医院、买设备、支付医生薪水)，并通过公立医院组织生产，这也可以称为“买要素”。

究竟是“买服务”还是“买要素”，取决于哪一种更容易考核、成本更低、扭曲更小。

“买服务”的好处在于，给医院的激励很强，服务越多，收入越多。然而，这样的激励过强，会诱使医院和医生的行为扭曲，偏离医疗的本意，这些都在前文讨论过(《全民医保只能解决一半问题》《我们需要什么样的医院？》。当然，医保也确实设计了很多方法试图监管和控制医院的行为，然而，其他国家的经验告诉我们，医保没法根本解决这个问题。医保固然可以拼命捂住钱袋子，但是只要医保和医院买卖双方的利益是不一致的，医院就能够发明各种应付医保控制的办法。医院甚至可能会将医保病人拒之门外，这在我国都出现过。

从经济学理论看，购买医疗服务的交易成本很高，因为医疗太复杂了，仅医疗服务多达上万项，上万项中每个病种还不一样。所以很难对每个医疗服务作出甄别。但如果从生产要素出发，如每年付给医生多少工资、给医院多少运营投入，是比较容易的，也就是从生产要素给出界定的交易成本是相对低的。更重要的是医院最大的生产力是医生和医务人员，政府保障他们体面的生活、待遇，让他们专心从事这个职业应该有的救死扶伤，维护人们健康才是医疗卫生发展的硬道理。

事实上，历史上公立医院的产生，正是由于政府发现“买服务”的制度造成医院行为的扭曲、交易成本高，而转变为“办服务”机制。绝大多数举办公立医院的国家，都是财政直接承担公立医院医生的薪酬(不仅是基本工资，还包括福利、住房等)和运行费用，再加上“非营利”的约束(不可分红)，以彻底消除公立医院营利的动机。

从医疗体制的发展规律来说，“办服务”是比“买服务”更高级的阶段，巴西、泰国、埃及等发展中国家，都是因为“买服务”的办法难以实现成本控制，转而采取公立医院制度。美国由于政府举办的穷人医疗保险、老人医疗保险(购买服务)的费用飞涨过快(因为医院知道政府不敢削减福利，于是有恃无恐的把医疗费用推得水涨船高)，政府也兴办公立医院，直接为穷人和老人提供适宜、经济的服务。OECD国家的数据表明，“办服务”由于激励搞对了，比“买服务”要节约占GDP 2%的费用。我国建国之后的30年依托公立医院体系普及了初级医疗卫生，创造了发展中国家的卫生奇迹，公立医院也是我国的制度优势。

但是对于“办服务”，大家普遍担心的问题是会不会回到事业单位“人浮于事”、“吃大锅饭”的老路上去？需要看到，事业单位不仅中国有，绝大多数国家和地区都有，只是人家不叫这个名字而已。事业单位同样可以进行考核、激励和监督。把医生收入和服务量挂钩，不是最好的激励方式，更不是唯一的激励方式。英国的公立医院，便是把辖区居民的健康状况、健康教育率甚至青少年吸烟率，列入医生的考核指标；我国香港的公立医院，医生有体面的收入和福利，不需要靠服务来创收，但是一旦违规，就会失去包括养老在内的所有福利，这何尝不是激励？这个问题我们以后专门讨论。

(二)如何验货：外部监管和内部监管

在“买服务”机制下，医院通常是独立的实体，政府不是医院的老板，只能通过谈判确立购买关系，政府只能考核医院最终产出的数量和质量，而无法监管内部运行；在“办服务”机制下，政府和公立医院不是买卖关系，而是出资人和经营者的关系，除了考核医院最终产出之外，政府还可以监管医院内部的生产过程(虽然在实际中往往把这个权力委托给院长，但是在法理上政府是这种权力的拥有者)。

政府对公立医院监管手段更加丰富、有力，也是公立医院存在的重要理由。因为：

第一，医疗服务的不确定性，使得外部监督的能力有限。以国防为例，世界上绝大多数国家都办军队，之所以不采取雇佣军，正是因为军队提供的“服务”太复杂，政府无法通过契约的方式，事先约定军队提供的具体服务。最好的办法就是“养兵千日、用兵一时”，国家直接指挥军队。在“非典”期间，台湾许多私立医院的医生纷纷不干了，而香港和国内的公立医院始终坚守一线，这种时候，只有指令性命令是有效的，购买服务是多少钱都买不来的。

第二，医院的产出是多目标的，只进行外部监督，无法兼顾各个目标。如果仅仅对医院的某些最终目标进行考核(比如费用、药占比、仪器检查的阳性率等，我们都试过的)那么出现的结果就是，“按下葫芦起来瓢”。例如，多年来，医院的目标便是把财务收入做大做强，而忽略了这个指标和其他指标的矛盾，尤其是忽视了做好预防保健、健康教育这些不盈利的项目。同样的，如果把医疗费用作为控制指标，医院可以通过分解病历、拒绝服务、挑选病人等办法来应对；如果把满意度作为评价指标，医院固然会费尽心思改进态度，但也可能满足病人那些不合理的要求。总之，由于医疗服务过程的复杂和个性化，如果仅仅控制最终产出，医疗机构有足够办法在投入和生产环节规避监管。因此，对医院的投入、生产环节进行直接监控的效果更好。

对于政府直接办医院，也有人会担心这不就是搞“计划经济”吗，不就和“转变政府职能”的目标相违背吗？其实不是的。政府花的钱都是老百姓的钱，当然要监督好这笔钱。一方面把老百姓的钱给了医院，另一方面又不好好监管这笔钱是怎么花的，这才是政府职能不到位。所谓的“购买服务”，很可能就造成医院一手拿着政府的钱，一手又逃避政府监管。“花钱买”还是“自己办”，都是履行政府职能的具体手段，任何一本《监管经济学》都明白写着，“政府自己办”也是监管的一种形式，并且是监管的最高形式。

公立医院的理想和现实

总结一下，为什么要办公立医院的理由：

第一，公立医院是由税收进行筹资，可以在更大范围内分散风险；财政直接补贴医院，避免了“购买服务”造成医院的逐利行为，政府可以通过预算的方式，促进医院节约成本，控制费用；

第二，政府作为公立医院的出资人，可以直接监管医院的运行，管理手段上更强、更丰富，有利于避免医院形成特殊利益集团，全面实现政策目标。

还有一些上面没有说到的理由：

第三，政府可以通过规划公立医院的布局，调剂医疗卫生资源，确保医疗服务的公平可及性。

第四，公立医院体系，所有公立医院之间的利益一致，有利于形成一个互联互通的医院网络，发挥规模效益，实现资源共享、转诊、信息传递，实现治疗的连续性和整体性。

第五，公立医院有利于实现应急抢险、医疗援外等政策目标，这是没有争议的。

说到这里，必须要指出，上面所讲的公立医院，都是“真正的公立医院”。世界上有130多个以公立医院为主的国家。而我国的许多“公立医院”，看起来和上面说的相去甚远，他们已经远远不是真正意义上的公立医院。为什么这么说呢？

首先，有些地方政府没有理解办公立医院是为了什么，违背了医疗卫生规律和国际上的通行做法，把公立医院当作一般竞争性领域的企业来对待。过度强调公立医院的经营性，减少财政投入，默许甚至鼓励其从事经营性、营利性的行为，这是在“以GDP为本”的不合理政绩考核体系下必然出现的行为。

第二，政府没有尽到投入的责任，逼得医院不得不靠创收来获取收入，公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制，以营利创收为目标的科室核算、开单提成等做法还广泛存在。这不仅增加了患者的负担，更重要的是改变了医生的激励，损害了白衣天使的形象，使得医生出力不讨好，倍感寒心。如果这种机制不改变，只增加投入也是没有用的。

第三，没有理顺政府和公立医院的责权关系，导致公立医院违背出资人(政府)的意志。政府对公立医院的监督和管理十分软弱，对公立医院的财务状况、违反区域卫生规划、超标配置高新技术设备、对外投资等行为，政府部门没有足够的权威和手段进行管理。上面说过，政府监管的手段丰富，正是公立医院的优势，而我们不仅没有发挥这一优势，反而对公立医院的监管水平还没有达到许多国家对民营医院的监管力度。例如在新加坡，即使是私立医院，买一台设备、也是要政府审批的。

综上，办公立医院是现实的需要，也是历史的选择，我国当前所面临的问题是公立医院“实不副其名”，不仅没有体现公立医院应当有的制度优势，甚至反而走向了反面。因此，公立医院改革的方向，应该是让公立医院“名副其实”，真正姓“公”，真正把其制度优势发挥出来。

那么怎么让公立医院“名副其实”？我们明天再探讨。

李玲：如何让公立医院真正姓“公”

李玲 北京大学经济学教授

前面分析了要真正解决解决“看病贵、看病难”问题，必须有合适的医疗服务体系控制医疗成本(全民医保只能解决一半问题)，而公立医院是实现这一目标现实的需要，也是历史的选择。但是我国现在的公立医院已经徒有“公”名了，因此医改要让公立医院名副其实。那么如何让公立医院归位，名副其实呢？

上一篇我们谈到，导致公立医院名不副实的关键原因有三个：一是政府对公立医院作用的认识不到位，二是政府投入不到位，三是监督管理不到位。接下来就如何通过这三方面的改革让公立医院真正姓“公”，谈一些我们的建议。

一、明确公立医院定位：从经济政策到社会政策

政府对医疗卫生事业和公立医院定位不明确，是问题的源头。要推进公立医院改革，首先要在理论、法律和政策上明确公立医院的定位。明确公立医院是政府利用公共资源举办的非营利机构，其资产的性质是非经营性国有资产，目标是改善社会健康绩效，而不是营利和资产增值。

之前为什么会走一段弯路，违背医疗卫生规律和国际上的通行做法，把公立医院当作一般竞争性领域的企业来对待，原因可归结到一句话：混淆了经济政策和社会政策，或者说只知“经济政策”，不知还有“社会政策”。

从国际的趋势来看，医疗服务，同教育、社会保障一样，无论从法律框架、政府机构设置、政策设计上，都不是单纯作为“经济政策”，而是“经济政策”和“社会政策”相结合的，“卫生改革”也不是作为“经济改革”的一个附属。从理念上说，其出发点是，卫生、教育、社会保障，是人的基本权利，而不是普通的商品，不仅不能套用一般的市场规律，甚至它们本来就不是经济的一个部门，而是和经济部门并列的社会部门。比如美国管卫生的部，叫做“卫生与人类发展部”。更进一步，健康和教育本来就是市场经济赖以建立的基础，社会部门比经济部门有更加基础性的地位。

类似的，经济政策和社会政策也是相对独立的两个领域，涉及产品的属性、遵循的原则、追求的目标和运行的方式都有本质的区别，两者相辅相成，社会发展必需有相应经济政策支持，经济发展也必需相应社会政策保障。我国的改革是经济先行的，在很长一段时间里，医疗、教育、养老、住房等社会建设领域的改革，要么照搬经济改革的思路，要么被定位成为经济改革“配合、让路”的角色，而并没有定位于社会建设本身就是社会全面发展的组成部分。

这种认识和政策上的偏差，体现在社会政治生活的方方面面。最为明显的是财政部门的定位。现代国家的财政，是为了弥补市场的缺陷而存在的，而我国的财政很大程度上是“经济财政”、“建设财政”甚至“市场财政”，而不是“公共财政”。政府财政大幅度的介入经济建设领域，这在计划经济时代是无可厚非的，各部门都在统一的大框架下运行，但随着我国社会主义市场经济体制的建立，财政却一直没有把投入的重点转换到公共部门和民生领域。在各种研讨会上，很有趣的一个现象是，财政部门常常理直气壮的站出来说，“要充分发挥市场的作用”，这句话本身不错，但是由财政部门说出来，却显得滑稽，因为财政本身就是为了弥补市场缺陷而存在的，如果只要充分发挥市场的作用，会让人觉得似乎要裁撤财政部门才对。

这种“经济政策”和“社会政策”一条腿长一条腿短的状况，直到2007年的十七大，才正式开始解决。十七大报告第一次把“社会建设”和“经济建设”并列成章，首次把医疗、养老、住房、教育和收入分配的内容，从以往的“经济体制改革”部分分离出来，成为完全独立的领域。这种转变表明，在改革开放30年之后，我国已经意识到，除了组织和领导经济建设之外，政府还有另一个重要职能，那就是——抵消和对抗市场力量对社会造成的破坏(这符合20世纪和哈耶克同时代的著名经济史学家波兰尼在其巨著《大转型：我们时代的政治与经济起源》提出的观点)。

但是，正确的理念要靠严格的执行来落实。搞好公立医院改革的前提是，必须让各级政府都能认识到社会建设的重要性，清楚认识到公立医院的作用和长远意义。在我国，不理顺政府的激励机制，就做不到这一点。因此，必须把人民健康绩效、把医疗服务的公平性纳入政府的政绩考核体系中。这涉及到行政管理体制等很多方面，我们以后详细探讨。

二、 保障公立医院投入

上一篇说过，国际上运行比较好的公立医院，通常是由政府直接购买生产要素，直接补偿人员收入、基础建设等成本，同时通过激励与考核，使得医院和医生把提高质量和控制成本作为主要目标。

公立医院投入机制改革的主要思路是：增加投入，调整结构，从以间接投入为主转变为以直接投入为主，以“补物”为主转变为“补人”为主。

(1)整合使用医保资金，探索从间接投入为主转变为直接投入为主。随着医保扩面提高，医保和医院目标不一致的矛盾将更加凸显，医保进一步推高医疗费用的风险已经出现。应对这一问题的办法是，集中合并使用医保资金和政府投入，通过总额预算的方式，按照医院的人员编制、服务范围、服务人群等指标核定投入，直接投入医院，并在此基础上建立总额预算控制的机制，鼓励医院主动节约医疗费用。从我国的经验来看，上海市90年代实行的“总额控制、结构调整”；江苏省镇江市实行的总额预算控制，都是体现了这一思想，比较有效地控制了医疗费用。

(2)加大投入力度保障公立医院医务人员薪酬，为医务人员提供良好的福利待遇，稳定的工作岗位和事业发展良好平台，调动医务人员实现公益性的积极性。

(3)要把公立医院的财务管起来。这是一切改革措施的基础，是增加对公立医院财政投入的前提，也是对公立医院进行监督考核的关键手段。建议建立规范透明的公立医院财务制度，公立医院的重大财务收支，要由政府或者政府参加的董事会批准，公立医院的日常财务情况，政府也要进行检查和审计，还要向社会进行公布，接受监督。除此之外，还可以采取向医院派驻会计师等办法。

说到保障财政投入，就必须要考虑到底需要多少投入，财政是否承担的起，另外还必须考虑中央和地方的财政责任分配的问题，这些都是在操作中必然面临的问题，我们留待以后具体探讨。

三、强化公立医院治理

在明确公立医院的定位，加大对公立医院投入的同时，要加强对公立医院的监管。如果不明确这一点，一味增加公立医院投入，那结果可能是舍了孩子也没套到狼。增加投入必须和强化公立医院治理同时进行，主要思路是：理顺管理体制，明确责权关系，加强考核和问责。

(1)理顺管理体制，明确政府有关部门作为公立医院出资人的职能，通过立法明确政府和医院之间的授权关系，明确政府和医院之间责权划分，对于落实公益性有重大影响的职能由政府掌握，对于人事管理、内部组织、年度预算执行权等微观管理职能下放给医院院长。

(2)建立“医院院长问责制”。纵观国际经验，美国、英国等许多国家对于公立医院都有严格的考核程序，考核结果与院长和医生的利益有密切关系。例如，英国连续两年考核不合格的公立医院，将会被处于摘牌或者托管的处罚，我国目前虽然许多部门有对公立医院的各种考核，但是一些考核流于形式，考核结果对于医院和院长的利益没有实质性影响，起不到引导和威慑作用，考核指标未充分体现公益性。例如，一些地方还把经营收入、利润率等作为公立医院考核指标，这是违背公立医院定位的。建议建立公立医院公益性考核指标体系，要重点体现费用控制、服务质量、覆盖人群等公益性指标；定期对公立医院进行考核和评级，并且将考核的结果用简单明了的方式广泛宣传，引导患者选择。

(3)改革医院内部运行机制，彻底结束科室承包。不解决这个问题，公立医院就不可能恢复公益性，在健全医院财务和考核制度的同时，应当帮助医院建立内部的考核和激励制度，引导各个科室和整个医院一样，遵循公益性的原则。

(4)改革分配制度。提高医务人员的劳动技术收入在总收入中的比例，在考核的基础上拉开一定的收入差距，实行绩效工资制度。

四、公立医院改革的切入点

综上所述，明确定位、保障投入、强化治理是需要解决的关键问题。但公立医院改革千头万绪，不能毕其功于一役。在近期之内，可以从哪些方面下手，使改革尽快取得成效呢？

(一)建立示范性公立医院，让一部分公立医院先公益起来。选择部分地区、或者部分有代表性的公立医院进行试点，集中精力和财力，将其办成真正的公立医院。尤其可以优先在医疗资源比较短缺、就医条件较困难的区县，把公立医院办好。

(二)建设公立医院信息系统，推动公立医院信息透明。人们对公立医院最担心的问题是，是否会像传统的事业单位一样，出现效率低下、人浮于事的问题。现代信息技术给我们提供了有力的手段解决公立机构的效率问题。发挥现代信息技术在医院管理中的作用，国外已有成熟经验，美国退伍军人公立医疗体系采用信息化后，成为世界上性价比最好的医疗体系。医疗卫生信息系统的作用体现在：可以记录患者多年的病历档案、健康指标，减少患者重复检查，降低医疗费用；可以帮助医生规范诊疗行为、提高医疗质量、监测病人状况；可以帮助监管部门合理调配医疗资源，对所有医院的费用、价格、质量进行全程监控。当前在全国拉动内需、扩大政府投资的条件下，可以集中力量推动公立医院信息系统的建设。

(三)对“医闹”进行专项治理，使得家家医院都成为平安医院。医务人员是公立医院的主体，也是推动改革的生力军。针对目前医务人员的状况，除了改革收入分配制度，确保医务人员的基本待遇之外，还要采取一些实实在在的措施给广大医务人员送温暖、送关怀，调动医务人员参与改革的积极性。通过法律途径和针对“医闹”等行为的专项治理行动，逐渐使得家家医院都成为平安医院，保障医务人员应有的安全工作环境和职业尊严，这是现实中医务人员最为关心的问题之一。

(四)调动医务人员参加公立医院改革的积极性。组织医务人员参与讨论、制定公立医院改革的实施细则。在现实中我们了解到，公立医院出问题，根子在于体制机制，而不是医务人员的个人觉悟和素质，医务人员、尤其是基层医务人员，要求恢复医院公益性，让他们安心工作、发展事业的呼声更高，如果能够把他们的力量组织起来，就将成为公立医院改革的巨大动力。

(五)建立公立医院巡视制度和社会监督制度。公立医院是政府用公共资源举办的医院，除了行政监管之外，还要接受社会监督。可以参照纪检系统和国有企业那样，建立公立医院巡视制度、稽查特派员制度，选聘有关部门的离退休干部、人大代表、政协委员等，组成公立医院巡视机构。同时，要建立公立医院的信息公开和社会监督制度，吸收辖区的居民代表和社会各界，参加公立医院的监督管理。